Search

Odlok Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 1. julija 2015 N 401an "o odobritvi standarda specializirane zdravstvene oskrbe za maligne tumorje prostate, hormonski ognjevzdržna oblika (kemoterapevtsko zdravljenje)"

Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 1. julija 2015 N 401
"Glede odobritve standarda specializirane zdravstvene oskrbe za maligne tumorje prostate, hormonorefrakternny obliki (kemoterapevtsko zdravljenje)"

GARANT:

Za standarde oskrbe glejte pomoč.

V skladu s 37. členom Zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 N 323-FZ "O načelih varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" (zbrana zakonodaja Ruske federacije, 2011, N 48, členi 6724, 2015, N 10, člen 1425 ) Naročim:

Odobri standard specializirane zdravstvene oskrbe za maligne tumorje prostate, hormonsko neodzivno obliko (kemoterapevtsko zdravljenje) glede na uporabo.

Registrirana na Ministrstvu za pravosodje Ruske federacije 20. julija 2015

Registracija N 38086

Odobren je bil standard zdravstvene oskrbe, ki določa osnovne zahteve za diagnozo in zdravljenje bolnikov z malignimi tumorji prostate, hormonsko neodzivno obliko (kemoterapevtsko zdravljenje). Standard je priporočljiv za uporabo pri zagotavljanju specializirane zdravstvene oskrbe.

Odlok Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 1. julija 2015 N 401an "o odobritvi standarda specializirane zdravstvene oskrbe za maligne tumorje prostate, hormonski ognjevzdržna oblika (kemoterapevtsko zdravljenje)"

Registrirana na Ministrstvu za pravosodje Ruske federacije 20. julija 2015

Registracija N 38086

Ta naročilo začne veljati 10 dni po dnevu uradne objave.

Standard, uporabljen pri zdravljenju raka prostate

Maligne neoplazme prostate se po vsem svetu pojavljajo pri moških nad 40 let. Zgodnja diagnoza (in s tem začetek zdravljenja) praviloma ni enostavna: moški dojemajo nelagodje kot manifestacije prostatitisa ali adenomije in ne hitijo, da bi obiskali onkologa. Benigni tumor je lahko maligni (maligni) v samo nekaj mesecih.

V sodobni onkologiji so razločene naslednje možnosti za raka prostate:

  • lokalizirani rak prostate;
  • lokalnega napredovalega raka prostate;
  • pogosti rak prostate.

Lokalizirani rak

Po diagnosticiranju lokaliziranega raka prostate zdravnik ponuja bolniku več načinov za rešitev problema, katerih rezultati so skoraj enaki. Vsaka možnost ima svoje prednosti pred drugimi in lastnimi pomanjkljivostmi.

Sodobna medicina ima naslednje metode za zdravljenje raka prostate T1-2:

  • radikalno odstranjevanje prostate (prostatektomija);
  • izhlapevanje;
  • oddaljena sevalna terapija;
  • brahiterapija;
  • aktivno opazovanje.

Kirurški poseg

Globalni standard zdravljenja vključuje operacijo. Prej smo izvedli trebušni kirurški poseg za odstranitev prostate, zdaj izbira vedno bolj upada za minimalno invazivne posege. Ta možnost povzroči bistveno manjše število posledic in ga bolnik lahko lažje prenaša. Obstajajo tehnike, v katerih ni potrebe po inkubaciji tkiva, kirurški dostop se opravi z naravnim odpiranjem - sečnino. Poleg tega postajajo vse bolj varčni postopki varjenja organov: del prostate se ohranja, izboljša kakovost življenja.

Po statističnih podatkih, po radikalni prostatektomi, do 80% bolnikov preživi 25 let. Onkologi v mnogih primerih povzročajo odstranitev mrežnice prostate. Skupaj s tumorjem in tkivom žleze se tudi odstranijo medenične bezgavke. Mobilizacija nevrovaskularnega snopa z intervencijo vam omogoča, da shranite moč.

Limfni vozli so obvezni histološki pregledi. Po odkritju metastatskih lezij v regionalnih vozliščih po operaciji bolnik prejme hormonsko terapijo. Dobri rezultati iz operacije so doseženi v primeru T1-2NxM0, pri T3NxM0 pa se razpravlja o primernosti postopka, vendar pa v nekaterih primerih pomaga tudi.

V prognostičnih pogojih so najboljši rezultati opazovani v primerih, ko vsota točk na Gleasonovi lestvici ne presega 4 (ustreza zelo različnim oblikam raka). Čim nižja je stopnja diferenciacije, prej moramo pričakovati ponovitev tumorskega procesa.

Vaporizacija

Tak postopek obdelave kot izhlapevanje je postopek izhlapevanja tumorskih celic iz tkiva prostate z zelenim laserjem. Možnost uporabe tehnike obstaja le pri odkrivanju raka majhne velikosti. Vaporizacijo cenijo zdravniki zaradi nebolečine in odsotnosti pooperacijskih zapletov. Izhlapevanje tvorbe neoplastov v zgodnjih fazah v 95% primerov daje trajno večletno remisijo.

Oddaljeno radiacijsko terapijo

Pripravljalne dejavnosti vključujejo topometrijo z računalniško tomografijo in uporabo simulatorja. Namen teh dejanj je natančno določanje meja telesa. Cilj sevalne terapije je sama prostata, včasih pa semenska vezikula in regionalna bezgavka.

Metode radioterapije:

  • 4-polno obsevanje;
  • tri-terensko obsevanje;
  • rotacija naprej z enega polja;
  • tridimenzionalna konformna radioterapija.

V 7 tednih bolnik prejme vsaj 65-70 Gy (včasih do 74-76 Gy). Kot pri primeru radikalne prostatektomije, stopnja preživetja bolnikov za 5 let doseže 75-80%. Napoved je neposredno odvisna od stopnje diferenciacije tumorja (ocena Gleason) in koncentracije prostate specifičnega antigena (PSA).

Brahiterapija (terapija s kontaktnim sevanjem)

Nova brstna tehnika zdravljenja raka. Perineumski dostop do tumorskega tkiva se prenaša z radionuklidi. Tako je v prostati lokaliziran visok odmerek sevanja, učinek na zdrave organe in tkiva pa je minimalen. Uporabljeni radionuklidi: I-125, Pd-103, IR-192. Za spremljanje dinamike zdravnika spremlja raven PSA.

Aktivni nadzor

Uporablja se v primerih, ko je bolnik starejša oseba, ki trpi zaradi več kroničnih patologij, tumor prostate pa počasi narašča. Na zahtevo pacienta ali po pojavu alarmnih simptomov se izbere tehnika zdravljenja.

Lokalno napredovan rak

Označena z izstopom tumorja čez mejo prostate, T3-4N0M0, T1-4N1M0. Standardna obravnava takega raka je sevalna terapija, čeprav ta metoda povzroča tudi razprave v znanstveni skupnosti. Cilj postane ne samo prostata, ampak tudi medenične bezgavke, v katerih je mogoča prisotnost mikroskopskih metastaz.

Pacient prejme odmerek sevanja 70 Gy. Znatno boljši rezultati so pokazali kombinacijo sevanje in hormonsko terapijo. Trenutno se ta tehnika aktivno proučuje. Radikalna prostatektomija pri T3 velja za metodo izbire pri mladih bolnikih z zelo diferenciranim tumorjem in nizko PSA.

Pogosti rak

Standard zdravljenja takega raka vključuje deprivacijo (zmanjšanje aktivnosti) androgenov, ki se izvaja s pomočjo orchiectomy (odstranitev testisov). Zdravnik proizvaja subkapsularno orhiektomijo. Z razvojem farmakologije je bila fizikalna kastracija nadomeščena s kemikalijo: uporabljajo se analogi gonadotropin-sproščujočega hormona (lyuliberin). Prva aplikacija lahko povzroči "flash" testosterona. Ta pojav je treba upoštevati pri prisotnosti metastatskih lezij hrbtenice, obstrukcije vrtinčkov, sindroma bolečine.

Antiandrogeni (steroidni in nesteroidni) se uporabljajo skupaj z analogi luliberina ali kot monoterapija. Te droge tudi vplivajo na kastracijo.

Standardi, ki so se pojavili v medicinski praksi, se razvijajo po pojavu novih zdravil in uvedbi bolj benignih metod. V prihodnosti bi morali pričakovati odkritja na področju molekularne onkologije, kar bo omogočilo boljše rezultate, tudi pri zdravljenju neoplastičnih procesov prostate.

Svetovni standard za zdravljenje raka prostate

Rak prostate je dokaj pogosta moška bolezen, ki je najpogostejša pri moških po 40. letu starosti. Diagnozo te bolezni je zapleteno zaradi dejstva, da pacienti sami pogosto zamenjujejo simptome onkologije z navadnim prostatitisom, benigno neoplazmo, ki se lahko v nekaj mesecih pretvori v maligni tumor. Toda tudi v tem primeru je danes možno zdraviti rak na prostati, kar potrjujejo statistični podatki vodilnih svetovnih klinik, kjer se približno 90% bolnikov po zdravljenju popolnoma znebi te nevarne bolezni.

Obstaja svetovni standard za zdravljenje raka prostate, v skladu s katerim je v prisotnosti take bolezni kirurgija neizogibna. Če pa se je zgodnejša operativna intervencija izvajala na odprt način, ki je pogosto privedla do resnih zapletov, danes v medicinski praksi uporabljajo bolj nežno minimalno invazivne tehnike. Operacije se pogosto izvajajo brez zunanjih rezov, saj se masa potrebne opreme vstavi v telesno votlino skozi sečnico. Poleg tega je treba omeniti, da svetovni standard za raka prostate vključuje izvajanje operacij, ki varčujejo z organi. To pomeni, da je bil pred nekaj desetletji, ko je bil odkrit tumor, tumor odstranjen skupaj s prostato, danes zdravniki poskušajo ohraniti zdravo tkivo organa, ki je odgovoren za moč in proizvodnjo sperme.

Kljub dejstvu, da je kirurgija danes še vedno najučinkovitejši in zanesljiv način za preprečevanje raka na prostati, so številne klinike uspešno obvladale metodo uparevanja, ki vsebuje izhlapevanje tumorja z zelenim laserjem. Takšna možnost zdravljenja je možna samo v primerih, ko je v začetnih fazah diagnosticiran rak prostate, tumor pa je majhen. Omeniti velja, da izparevanje praktično nima stranskih učinkov in je neboleč postopek, po katerem lahko bolnik zapusti kliniko in pozabi na obstoječe zdravstvene težave. Prav tako je treba opozoriti, da v 95% primerov izhlapevanje malignih tumorjev prostate daje pozitiven rezultat in dolgo obdobje remisije.

Ne tako dolgo nazaj je bil v medicinsko prakso uveden nov svetovni standard za zdravljenje raka prostate, ki naj bi zmanjšal negativne učinke sevanja na pacientovo telo med obsevanjem, katerega namen je uničiti tako maligno neoplazmo kot metastazo. Do sedaj so urologi lahko rešili ta problem na zelo izviren način z uporabo relativno nove, a precej napredne metode brahiterapije. Njeno bistvo je v tem, da namesto splošnega obsevanja organizma v telo tumorja, ki vsebuje izotope, vnese poseben medicinski sestavek. Ena takšna injekcija je dovolj, da se rakave celice razberejo pod vplivom sevanja. Posledica tega je, da se po nekaj mesecih umakne onkologija in se maligna neoplazma povsem absorbira brez uporabe dragih zdravil in kirurgije.

Rak prostate

1. 2016 Klinična priporočila "Rak prostate" (Rusko društvo za urologijo)

Algoritem zdravljenja

Skrbno opazovanje (zakasnjeno zdravljenje)

Taktika skrbnega opazovanja (odloženo zdravljenje) vključuje zavrnitev takojšnjega zdravljenja bolnika pri odkrivanju raka prostate z dinamičnim opazovanjem in zdravljenjem znakov napredovanja bolezni. To taktično možnost je na voljo bolnikom s hudo čezmerno patologijo, s čimer se izognemo zapletom in neželenim reakcijam radikalnih metod zdravljenja.

Indikacije za skrbno opazovanje:

  • lokalizirani rak prostate (T1a-T2cN0M0);
  • pričakovana življenjska doba bolnika je krajša od 10 let (pri TaG1 - G2 manj kot 15 let);
  • zelo diferenciran tumor;
  • hude sočasne bolezni.

Pri analizi rezultatov zakasnjene taktike zdravljenja je bilo ugotovljeno, da je 10-letno preživetje tumorjev pri bolnikih z visoko in zmerno diferenciranimi tumorji 87%, bolniki s slabo diferenciranimi tumorji pa 34%. Tveganje smrti zaradi raka prostate pri izvajanju skrbnega opazovanja v različnih starostnih skupinah s diferenciacijo tumorja 2-4 točke na lestvici Gleason je 4-7%, 5 točk - 6-11%, 6 točk - 18-30%, 7 točk - 42-70 %, 8-10 točk - 67-80%.

Če pride do znakov napredovanja v procesu ali na zahtevo pacienta, se predpisuje hormonsko zdravljenje, pacient pa mora biti obveščen, da takojšen začetek zdravljenja s prostatom hormonov povzroči daljše preživetje, specifično za tumor, kot z zamikom začetka zdravljenja.

Aktivni nadzor

Izraz "aktivno opazovanje" je znan kot "aktivno spremljanje", ki odraža konzervativno zdravljenje raka prostate. Izraz je bil sprejet v zadnjem desetletju in pomeni, da ni potrebe po takojšnjem zdravljenju pacienta. Pacient se skrbno spremlja in zdravi v vnaprej določenih stopnjah napredovanja, ki jih določajo takšni parametri kot kratki čas podvajanja PSA in poslabšanje patoloških rezultatov pri ponovljenih biopsijah. Taktika zdravljenja je namenjena popolnemu zdravljenju bolnika.

Predlagano je bilo aktivno opazovanje z namenom zmanjšanja odstotka primerov prekomernega zdravljenja bolnikov s klinično lokaliziranim rakom prostate pri zelo majhni nevarnosti napredovanja, ne da bi se opustili radikalno zdravljenje, kot v taktiki čakanja. Izvedene so bile številne dodatne študije aktivnega nadzora pri klinično lokaliziranem raku prostate. Študije so potrdile, da imajo bolniki z rakom prostate, izbranimi pri zelo velikem tveganju za zelo nizko tvegane skupine, zelo počasno napredovanje in nizko smrtnost zaradi raka, le omejeno število bolnikov pa zahteva odloženo radikalno zdravljenje.

Klinične študije o aktivnem opazovanju bolnikov z lokaliziranim rakom prostate: merila za vključitev

Klinične študije o aktivnem opazovanju bolnikov z lokaliziranim rakom prostate: glavni rezultati

Merila za začetek zdravljenja po aktivnem opazovanju so manj jasno opredeljena, vendar je bila za večino skupin uporabljena:

  • PSA podvojitveni čas s pragovno vrednostjo od 2 do 4 leta. To merilo je postavljeno pod vprašaj zaradi šibke povezave med časom podvajanja PSA in stopnjo napredovanja tumorja s ponavljajočimi biopsijami;
  • Povečanje količine Gleason v več kot 7 s sistematičnim izvajanjem nadaljnjih biopsij, opravljenih v intervalih 1-4 let;
  • skrb za bolnika pogosto določa potrebo po zdravljenju. To je pomemben dejavnik in ga je mogoče opaziti pri 10% bolnikov. Ni dovolj podatkov o aktivnem opazovanju.

Priporočila za odloženo zdravljenje pri bolnikih z rakom prostate

Indikacije

Z domnevno lokaliziranim rakom prostate (Nx - N0, M0)

  • Faza T1a: Visoko in zmerno diferencirani tumorji. Mladim bolnikom s pričakovano življenjsko dobo, daljšo od 10 let, je priporočljivo ponovno analizirati raven PSA, TRUS in biopsije prostate
  • Stopnja T1b - T2b: zelo zmerno diferencirani tumorji. Za bolnike brez kliničnih znakov s pričakovano življenjsko dobo manj kot 10 let

Aktivni nadzor

Merila za vključitev v protokol aktivnega opazovanja z minimalnim tveganjem za napredovanje tumorja: stopnja cT1-2a, PSA manj kot 10 ng / ml, količina Gleason je manjša od 6 (biopsija najmanj 10 točk), manj kot 2 pozitivna bara, manj kot 50% tumorja v biopsiji.

Če obstajajo znaki kirurškega zdravljenja ali radioterapije, je treba pacientom ponuditi
možnosti podatkov.

Izbor bolnikov za aktivno spremljanje potrjujejo rezultati biopsije. Kasnejša opazovanja temeljijo na poteku PRI, določitvi PSA in ponavljajočih se biopsijah. Optimalni časovni intervali za spremljanje še niso bili določeni (letno ali na 2 leti).

Razlog za imenovanje aktivnega zdravljenja je lahko povečanje stopnje malignosti tumorja med ponavljajočimi se biopsijami ali željo bolnikov.

PSA napredovanje ostaja sporno vprašanje.

Možne možnosti zdravljenja

Z domnevno lokaliziranim rakom prostate (N0, M0)

  • Dobro obveščeni bolniki z rakom prostate v stopnji T1b-T2b z zelo različnim rakom prostate in pričakovano življenjsko dobo 10-15 let.
  • Vsi bolniki, ki se želijo izogniti zapletom aktivnega zdravljenja.

Z domnevno lokaliziranim rakom prostate (N0, M0)

  • Dobro obveščeni bolniki z visokim PSA, brez kliničnih manifestacij s slabo prognozo

Pri lokalnem napredovalem raku prostate (stadij T3 - T4)

  • Bolniki brez kliničnih manifestacij z zelo in zmerno diferenciranim rakom prostate in kratko življenjsko dobo
  • PSA je manj kot 50 ng / ml in čas podvajanja PSA je več kot 12 mesecev

Pri metastatskem raku prostate (M1)

V redkih primerih z asimptomatsko in brez možnosti skrbnega opazovanja.

Terapija z zdravili

Hormonska terapija

Hormonska terapija kot neodvisna možnost zdravljenja raka prostate se izvaja s palijativnim ciljem, vendar se hormonska zdravila lahko v kombinaciji z radikalnim kirurškim ali sevalnim zdravljenjem prikazujejo kot kombinirano antitumorsko zdravljenje.

Osnova mehanizma delovanja endokrinega zdravljenja je zmanjšanje koncentracije testosterona v celicah prostate, ki jo lahko izvajajo dva mehanizma:

  • zatiranje sekrecije androgenov s testi (zmanjšanje koncentracije testosterona v serumu);
  • konkurenčno interakcijo z androgenim receptorjem v jedrih prostate celic prostate (zmanjšanje intracelularne koncentracije testosterona se doseže, raven serumskega testosterona se ne zmanjša).

Metode hormonske terapije

  • Bilateralna orhidektomija.
  • Terapija z agonisti LHRH.
  • Antagonistično zdravljenje z LHRH.
  • Estrogensko zdravljenje.
  • Največja (kombinirana) androgenska blokada.
  • Monoterapija z antiandrogeni.

Bilateralna orhidektomija

To je glavna metoda (zlati standard) hormonske terapije za raka prostate, s katero se primerjajo druge metode endokrinega zdravljenja.

Prednosti kirurške kastracije:

  • hitro zmanjšanje koncentracije testosterona v serumu (koncentracija testosterona v 3-12h se zmanjša za 95%);
  • tehnično preprosto delovanje;
  • relativno nizki stroški zdravljenja. Bilateralna orhidektomija je učinkovita pri 80-85% bolnikov s primarnim hormonom občutljivim PCa.

Glavni neželeni učinki in zapleti kirurške kastracije:

  • erektilna disfunkcija;
  • plimi;
  • osteoporoza;
  • mišična atrofija;
  • motnje lipidnega presnovka;
  • ginekomastija;
  • nevropsihiatrične motnje.

Neželeni učinki dvostranske orhidektomije znatno poslabšajo kakovost življenja bolnikov z rakom prostate.

Poleg tega kirurška kastracija ne dopušča pacientu, da bi prekinila blokado androgene.

Indikacije za kirurško kastracijo:

  • lokaliziranega raka prostate (T1-2N0M0) - če je radikalno zdravljenje nemogoče;
  • lokalno napredovalega raka prostate (T3-4N0M0) - kot samostojno zdravljenje ali adjuvantno zdravljenje po operaciji ali sevanju;
  • metastatski rak prostate (T1-4N1M0, N1-4N0M1).

Luteinizirajoči hormonski agonisti, ki sproščajo hormon

To so sintetični analogi naravnega hipotalamskega LHRH.

Osnova mehanizma delovanja agonistov LHRH je desenzibilizacija sproščajočih hormonskih receptorjev, kar vodi k zmanjšanju proizvodnje luteinizirajočega hormona v hipofizi in nadaljnjemu zmanjšanju proizvodnje testosterona s celicami Leydig v testisih. Po uvedbi agonistov LHRH se na 3. in 5. dan (sindrom izbruha) ugotovi kratkoročno povečanje koncentracije testosterona, nato pa njegovo znižanje na postcational nivo 21. in 28. dne. Za preprečevanje sindroma izbruha pri bolnikih z metastatskim rakom prostate je treba pred dajanjem agonista LHRH in v prvem tednu terapije predpisati antiandrogene.

Neželeni učinki in zapleti terapije z agonistom LGRH so enaki kot pri kirurški kastraciji.

Indikacije za uporabo agonistov LHRH:

  • lokaliziranega raka prostate (T1-2N0M0), če je pred radikalnim kirurškim posegom ali radioterapijo nemogoče izvesti radikalno zdravljenje ali kot neoadjuvantno terapijo;
  • lokalno napredovalega raka prostate (T3-4N0M0) - kot samostojno zdravljenje ali neoadjuvantno in adjuvantno terapijo v kombinaciji s kirurškim ali sevalnim zdravljenjem;
  • metastatski rak prostate (T1-4N1M0, N1-4N0M1).

Za zdravljenje raka prostate se trenutno uporabljajo naslednji agonisti LHRH.

  • Goserelin 3,6 mg pod kožo sprednje trebušne stene 1-krat v 28 dneh ali 10,8 mg pod kožo sprednjega trebušnega zidu 1-krat v 3 mesecih; zdravilo je odloženo v cevi brizge, pripravljene za uporabo.
  • Leuprorelin 7,5 mg intramuskularno 1-krat v 28 dneh, 22,5 mg 1-krat v treh mesecih, 45 mg 1-krat v šestih mesecih; zdravilo se raztopi tik pred injiciranjem, injiciramo v suspenzijo.
  • Triptorelin 3,75 mg intramuskularno 1krat v 28 dneh; zdravilo se raztopi tik pred injiciranjem, injiciramo v suspenzijo.
  • Buserelin 3,75 mg intramuskularno 1krat v 28 dneh; zdravilo se raztopi tik pred injiciranjem, injiciramo v suspenzijo.

Zdravljenje z agonisti LHRH poteka že dolgo pred razvojem refraktornosti hormonskih učinkov. Nekateri avtorji priporočajo uporabo agonistov LHRH v režimu intermitentne (občasno) terapije, vendar pa učinkovitost prekinitvene blokade ostaja sporna.

Antagonisti luteinizirajočega hormona, ki sprošča hormon

Za razliko od agonistov LHRH so antagonisti kompetitivno vezani na receptorje LHRH v hipofizi; ni učinka "bliskavice". Mnogi antagonisti LHRH iz pretekle generacije so povzročili nastanek hudih neželenih učinkov, ki jih povzročajo histamini. Do nedavnega ni bilo depoforme teh zdravil.

Degareliks je najbolj proučevani LHRH antagonist za subkutano dajanje 1-krat na mesec.

Na podlagi rezultatov velike randomizirane študije (n = 610) mora biti standardni odmerek degareliksa v prvem mesecu 240 mg, nato pa 80 mg injekcij na mesec. Glavni specifični neželeni učinek degareliksa je bila bolečina v območju injiciranja (zmerno ali blago), ugotovljeno pri 40% bolnikov, predvsem po prvi injekciji.

Estrogen

Osnova mehanizma delovanja zdravil estrogena je blokiranje povratnega mehanizma sinteze luteinizirajočih in folikle stimulirajočih hormonov, kar vodi v zmanjšanje koncentracije testosterona v serumu. Poleg tega imajo estrogeni neposreden inhibitorni učinek na testisih.

Zgodovinsko gledano so estrogeni prva skupina hormonskih zdravil, ki so bila uporabljena za zdravljenje raka prostate. Vendar pa imajo estrogenski pripravki izrazite neželene učinke, od katerih je najbolj nevaren kardiotoksičnost, kar bistveno omejuje uporabo estrogenov v klinični praksi.

Neželeni učinki in zapleti estrogenske terapije:

  • tromboembolični zapleti;
  • kardiovaskularni zapleti;
  • otekanje;
  • erektilna disfunkcija;
  • zmanjšan libido;
  • ginekomastija in občutljivost dojk;
  • gastrointestinalne motnje (bolečine, slabost, bruhanje);
  • zmanjšana jetrna funkcija.

Indikacije za uporabo estrogena:

  • metastatski rak prostate;
  • druga linija hormonske terapije po napredovanju tumorskega procesa na ozadju kirurške kastracije, zdravljenje z agonisti LHRH ali antiandrogeni.

Najbolj učinkovito zdravilo v estrogenski skupini je dietilstilbestrol. Predpisani so v odmerku 1 ali 3 mg na dan intramuskularno.

Peroralna uporaba zdravila in odmerek 5 mg / dan povzroči večjo kardiovaskularno toksičnost. Pri primerjavi učinkovitosti dvostranske orhidektomije, terapije z agonisti LHRH in estrogenom v različnih randomiziranih študijah so bile dosežene enake stopnje preživetja in trajanja remisije.

Antiandrogeni

Antiandrogeni vključujejo steroidna in nesteroidna zdravila. Osnova mehanizma delovanja steroidnih antiandrogene ne samo blokira androgenih receptorjev v prostati celicah pa progestinopodobnoe in centralnega delovanja, kar vodi do zmanjšanja koncentracije testosterona v serumu, DHT in LHRH.

Steroidni antiandrogeni vključujejo ciproteron, megestrol in klormadinon. Cyproteron je predpisan v kombinaciji s kirurško kastracijo ali agonisti LHRH v odmerku 100-150 mg peroralno na dan, kot monoterapija, 250-300 mg peroralno na dan.

Neželeni učinki steroidnih antiandrogenov:

  • kardiovaskularni zapleti;
  • zmanjšana jakost in libido;
  • ginekomastija in občutljivost dojk;
  • gastrointestinalne motnje.

Zdravilo Tsiproteron je pogosto predpisano v kombinaciji s kirurško ali medicinsko kastracijo (tudi za preprečevanje sindroma izbruha). Z monoterapijo je ziproteron enako učinkovit z dietilstilbestrolom in flutamidom.

Mehanizem delovanja nesteroidnih (čistih) antiandrogenov je povezan s konkurenčno interakcijo z androgenim receptorji in njihovo inhibicijo. Pri uporabi nesteroidnih antiandrogenov v načinu monoterapije se koncentracija serumskega testosterona poveča.

Z nesteroidnimi antiandrogenskimi zdravili so bikalutamid, flutamid, nilutamid.

Indikacije za imenovanje antiandrogenov:

  • lokaliziranega raka prostate (T1-2N0M0) - če je radikalno zdravljenje nemogoče;
  • lokalnega napredovalega raka prostate (T3-4N0M0) kot samostojnega zdravljenja ali adjuvantnega zdravljenja po operaciji ali sevanju;
  • metastatski rak prostate (T1-4N1M0, N1-4N0M1).

Flutamid se predpisuje 250 mg 3-krat na dan peroralno. Zdravilo se uporablja v načinu maksimalne androgene blokade, manj pogosto - v načinu monoterapije.

  • gastrointestinalne motnje (diareja, slabost, bruhanje);
  • ginekomastija;
  • nenormalno delovanje jeter;
  • zmanjšan libido.

Nilutamid se predpisuje 150 mg 2-krat na dan 4 tedne, nato pa v odmerku 150 mg / dan. Zdravilo se uporablja v kombinaciji s kirurško ali medicinsko kastracijo.

  • gastrointestinalne motnje (navzea, bruhanje, anoreksija);
  • nastanitvene motnje;
  • intersticijski pljučni sindrom;
  • anemija;
  • nenormalno delovanje jeter.

Bikalutamid v načinu maksimalne androgene blokade je predpisan v odmerku 50 mg peroralno na dan.

Pri monoterapiji je zdravilo predpisano v odmerku 150 mg / dan. V primerjavi monoterapiji s bikalutamid 150 mg s kirurškim ali medicinsko kastracijo označena enako učinkovite režimom podatkov pri bolnikih z rakom lokalno napredovalo prostate (M0) in prednosti kastracijo proti preživetja pri bolnikih z metastatskim rakom prostate (M1), kvaliteta življenja in spolna funkcija pri terapija z bikalutamidom v odmerku 150 mg je znatno boljša.

  • ginekomastija;
  • nežnost dojk;
  • gastrointestinalne motnje (redke).

Hormonska zdravila drugih razredov

Ketokonazol je protiglivično zdravilo, ki zavira sintezo nadledvičnih androgenov. Uporablja se kot druga vrstna hormonska terapija metastatskega raka prostate v ozadju napredovanja procesa po največji blokaciji androgene. Ketokonazol se predpisuje peroralno v odmerku 400 mg 3-krat na dan. Zdravljenje je treba izvajati pod nadzorom jetrnih vzorcev in v kombinaciji s hidrokortizonom za preprečevanje insuficience nadledvične žleze.

Aminoglutamat zavira tudi proizvodnjo androgenov zaradi nadledvičnih žlez z blokiranjem citokroma P450. Zdravilo je predpisano za odpornost na glavna hormonska zdravila.

Indikacije za hormonsko terapijo pri bolnikih z metastatskim rakom prostate

Bolniki z metastatskim rakom prostate: asimptomatični, motivirani, z dobrim PSA
odziv po indukcijskem obdobju

Ponovitev po RT: bolniki z dobrim odzivom po indukcijskem obdobju

* Podatki temeljijo na rezultatih objavljene enotne študije o študiji bolnikov s stadijem raka prostate M1b in dveh kohortnih študijah mešanih populacij.

Priporočila za primarno zdravljenje raka prostate

Kontraindikacije za različne vrste terapij

Refrakcijski rak prostate

Motnja normalne regulacije funkcij androgena zavzame osrednjo vlogo pri patogenezi raka prostate KR. Sledijo ji dva glavna prekrivajoča mehanizma - neodvisna in odvisna od androgenih receptorjev (AR).

Androgeni neodvisni mehanizmi

AR-neodvisni mehanizmi so lahko povezani z oslabljeno apoptozo kot posledico disregulacije onkogeneze. Z napredovanjem raka prostate pogosteje opazimo visoko raven bcl-2 ekspresije in lahko preprečimo uničenje mikrotubuljev mehanizem, preko katerega bcl-2 inducira svoj antiapoptotični učinek.

Dejansko je večina zdravil, ki so dejavna v raku prostate prostate, upočasnila proces nastanka mikrotubularnih celic. Pri CR raka prostate se pogosteje določi mutacija gena tumor-supresorja p53. Pokazalo se je, da je prekomerna ekspresija beljakovin bcl-2 in p53 v tkivih po prostatektomi napovedni dejavnik agresivnega kliničnega poteka tumorja.

Trenutno potekajo klinične raziskave, usmerjene v preučevanje mehanizma delovanja bcl-2, saj lahko postopek vključeni tudi Mdm2 onkogena in poka genov PTEN (fosfatazo in tensin homologensko).

Androgeni odvisni mehanizmi

Pri tumorjih, neodvisnih od AR, je lahko večja pomembnost avtokrinalne stimulacije, ki lahko podpira neregulirano rast tumorja. V 1/3 hormonskih ognjevzdržnih tumorjev opazimo ojačanje in čezmerno ekspresijo AR, kar lahko vodi do preobčutljivosti AR.

Mutacije AR lahko povzročijo kršitev njihove funkcije. Nedavno odkrita fuzija gena TMPRSS2, ki jo urejajo androgeni, in onkogena družina EGR-ETS postavlja vprašanje morebitne androgene regulacije onkogenov. Tudi pri pacientih po kastraciji je bila metastaza v tkivih večkrat ugotovljena kot visoka raven androgenov, kar kaže na visoko stopnjo sinteze v notranjosti. Možno je, da lahko visoka intraprostatična raven holesterola aktivira določene androgene mehanizme.

Določanje kastracije odpornega raka prostate

V zadnjih letih se izraz RR prostate raka pogosteje uporablja kot hormonski ognjevzdržni ali rak prostate, neodvisen od androgena.

Kriteriji za kastracijsko neodzivnost raka prostate

  • Raven kastracije testosterona v krvi (manj kot 50 ng / dl ali manj kot 1,7 nmol / l).
  • Tri zaporedna zvišanja ravni PSA, določena v presledkih najmanj 1 teden, zaradi česar se je raven PSA povečala za 2-krat v primerjavi z najnižjo stopnjo (nadir); raven celotnega PSA je večja od 2 ng / ml.
  • Antiandrogeni se za vsaj 4 tedne prekličejo za flutamid in vsaj 6 tednov za bikalutamid 1.
  • Napredovanje PSA, kljub nadaljnjim standardnim hormonskim manipulacijam 2.

1 Da bi izpolnili kriterije za raka prostate, je treba preklicati antiandrogene ali voditi 2. vrstico GT.
2 napredovanje ali pojava dveh ali več formacij v kosteh med osteoskintigrafijo ali mehkimi tkivi v skladu s kriteriji RECIST s premerom prizadetega LN več kot 2 cm.

Merila za vrednotenje rezultatov zdravljenja ognjevzdržne kastracije in raka prostate

Za oceno rezultatov zdravljenja je potrebno v skladu s kliničnimi smernicami za oceno odziva na zdravljenje pri bolnikih s solidnimi tumorji, ki jih je nedavno objavila skupina RECIST.

MRI se lahko uporabi za ocenjevanje metastaz.

PSA kot odzivni marker

Pokazalo se je, da je zmanjšanje PSA več kot 50% začetne ravni povezano s pomembno prednostjo pri stopnjah preživetja. V skladu z najnovejšo oceno študij TAX 327 in SWOG 99-16 je zmanjšanje ravni PSA več kot 30% povezano s pomembno prednostjo pri stopnji preživetja.

Druge možnosti

Več študij je pokazalo, da ima število obtočnih tumorskih celic (CSC) pomembno zvezo s stopnjami preživetja, zato lahko postane nadomestni marker. Pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami kostnih metastaz lahko kot merilo za oceno odziva na paliativno zdravljenje uporabimo zmanjšanje intenzivnosti bolečine ali popolno olajšanje.

Priporočila za oceno odgovora na zdravljenje

V vsakodnevni praksi mora ocena odziva na zdravljenje temeljiti na zmanjšanju resnosti simptomov bolezni, povečanju stopnje preživetja in drugih merilih.

Priporočila

  • Pozitiven učinek na ravni PSA se lahko odloži več kot 12 tednov, tudi pri uporabi citotoksičnih zdravil. Pri določanju odziva na PSA ne bi smeli biti pozorni na zgodnjo rast PSA (manj kot 12 tednov od začetka zdravljenja)
  • S porazom kosti se zabeleži kot nova lezija in že obstaja v bolniku
  • Prva načrtovana ponovna ocena: ni novih poškodb: nadaljujte z zdravljenjem
  • Nove spremembe: opravite nadzor osteoscintigrafije po vsaj 6 tednih
  • Osteoscintigrafija: nove poškodbe - nadaljujte z zdravljenjem
  • Dodatne nove lezije: napredovanje; nadaljnje ponovne ocene: ni novih poškodb: nadaljujte z zdravljenjem;
    Pojavile so se nove lezije: napredovanje tumorja
  • Pri zunajceličnih metastazah raka prostate KR je treba oceniti odziv na zdravljenje v skladu z merili RECIST

Pri bolnikih s skupnim metastatskim rakom prostate raka s kliničnimi manifestacijami je odziv na zdravljenje najbolje ocenjen z zmanjšanjem resnosti simptomov bolezni. Sindrom bolečine in zmanjšanje bolečine se zabeležijo na začetku zdravljenja in se ocenjujejo v presledkih 3-4 tednov.

Izvede se dosledna ocena splošnih sprememb kakovosti življenja, tveganja za MHP in črevesje; kako bolnik trpi zaradi bolečin in ali se izvaja dodatno antitumorsko zdravljenje

Če ni prepričljivih znakov napredovanja tumorja, se zgodnje spremembe sindroma bolečine (po 12 tednih ali prej) ali kakovost življenja ne upoštevajo. Po treh tednih se končno razreši vprašanje, ali obstaja odgovor na zdravljenje ali napredovanje bolečine in poslabšanje kakovosti bolnika.


Antiandrogenska terapija za refrakcijski rak prostate

Prisotnost atrijskega odpornega raka prostate kaže na to, da se napredovanje bolezni pojavlja kljub kastraciji. Potrebno je določiti raven kastracije testosterona in med prvim ponovnim pojavom na ozadju GT je treba zagotoviti, da je raven testosterona manjša od 50 ng / dl (1,7 nmol / l).

V odsotnosti prospektivnih študij celo majhna potencialna korist stalnega kastracijskega zdravljenja odtehta minimalno tveganje za zdravljenje, zato morajo bolniki z rakom prostate CR nadaljevati tudi androgeno zatiranje do konca svojega življenja.

Druga linija hormonske terapije

Obstaja veliko možnosti zdravljenja za bolnike z napredovanjem raka prostate na ozadju GT. Številka povzema možnosti zdravljenja in pričakovan odziv.

Sindrom odvajanja antiandrogena

Približno 1/3 bolnikov se po ukinitvi antiandrogenov izboljša, kar se odraža v zmanjšanju ravni PSA več kot 50%, pri čemer je mediana trajanja trajanja približno 4 mesece. Odziv na odvajanje antiandrogenov je bil opisan tudi za bikalutamid in megestrol acetat.

Upoštevati je treba ukinitev anti-androgenov kot terapije s prvo linijo pri bolnikih z relapsom raka prostate, kljub omejeni učinkovitosti.

Alternativne možnosti zdravljenja po primarni hormonski terapiji

Bikalutamid

Bikalutamid je zdravilo z od odmerka odvisnim odzivom, npr. pri višjih odmerkih je večja zmanjšana raven PSA. Predpis dodatnega nesteroidnega antiandrogena v ozadju kastracijske terapije med biokemičnimi ponovitvami povzroči zmanjšanje ravni PSA pri le majhnem številu bolnikov.

Prehod na alternativno proti-androgensko terapijo

  • V zadnjem času se je zanimalo še ena preprosta metoda, imenovana alternativna terapija proti terapiji.
  • Druga linija GT se izvaja z uporabo drugega nesteroidnega zdravila (na primer, začetni flutamid se nadomesti z bikalutamidom in obratno).
  • Višja raven PSA na začetku 2. vrstice terapije je krajša stopnja preživetja brez znakov napredovanja in manjša je pogostnost biokemičnega odziva.

Odprava antiandrogenov ob sočasnem imenovanju ketokonazola

Sočasen dodatek ketokonazola z ukinitvijo antiandrogenov povzroči zmanjšanje ravni PSA pri znatno večjem številu bolnikov (32% in 11%) ter podaljša čas zmanjšanja PSA (8,6 in 5,9 meseca) v primerjavi z odpravo antiandrogenov brez terapije s ketokonazolom.

Estrogen

Pri 24-80% bolnikov z zdravljenjem z DES je bilo doseženo zmanjšanje ravni PSA z ugotovljeno dveletno skupno preživetje 63%.

Vendar pa tudi pri nizkih odmerkih DES, približno 1/3 bolnikov (31%) razvije globoko vensko trombozo in pri 7% miokardnem infarktu.

Izbira najbolj racionalne sheme drugega linijskega zdravljenja za kastracijsko odporni rak prostate

Čas 2. vrstice terapije za metastatski rak raka prostate še vedno ni jasen.

Določitev indikacij za kemoterapijo pri bolnikih z nemetastatičnim CR raka prostate zahteva nadaljnje klinične študije.

Reševalna terapija

Ker so vsi bolniki s CR raka prostate, ki so prejemali kemoterapijo na osnovi docetaksela, opazili napredovanje, so bile izvedene številne klinične študije, ki so preučevale vlogo reševalne terapije. Rezultati kažejo, da so najbolj sprejemljivi režimi zdravljenje z zdravilom cabazitaxel, občasno kemoterapijo z docetakselom in molekularno usmerjeno terapijo.

Metode paliativne terapije: zdravljenje za zdravljenje lezij skeletnega sistema v kastraciji odpornega raka prostate

Multidisciplinarni pristop pogosto zahteva skupno sodelovanje onkologov, radiologov, urolologov, psihologov, medicinskih sester in socialnih delavcev.

Metastaze v bolečinah

Pri večini bolnikov s CR raka prostate so kostne metastaze spremljajo hude bolečine. Dva radioizotopa, Sr-89 in Sa-153 lahko zmanjšata ali olajšajo bolečine v kosteh pri 70% bolnikov, vendar pa ni priporočljivo, da se DLT opravi prepozno, ko se bolečina razdeli. Pri bolnikih s kostnimi metastazami, ki jih spremlja bolečina, je uporaba zdravila Ra-233 (alfaradin) imela izrazit paliativni učinek in pozitiven učinek na celotno preživetje.

Pogosti zapleti zaradi kostnih metastaz

Najpogostejši zapleti, ki jih povzročajo kostne metastaze, vključujejo bolečine v kosteh, uničenje vretenc, deformiranje patoloških zlomov in stiskanje hrbtenjače. Osteoporoza je lahko tudi vzrok patoloških zlomov, zato je treba preprečiti njegovo preprečevanje (glejte zgoraj).

Uporaba kostnega cementa je učinkovita metoda zdravljenja bolečih zlomov, kar omogoča znatno zmanjšanje bolečin in izboljšanje kakovosti življenja. Če se sumi na stiskanje hrbtenjače, je treba čim prej predpisati visoke odmerke kortikosteroidov in opraviti MRI.

Bisfosfonati

Bisfosfonate se uporabljajo za zaviranje resorpcije kostnega tkiva, ki ga posredujejo predhodni sestavki osteoklasta pri bolnikih s CR rakom prostate.

Ko je bila uporabljena zoledronska kislina, je prišlo do podaljšanja časa do prvega zapletenega skeletnega sistema, kar je izboljšalo kakovost življenja bolnikov (glede na največjo študijo tretje faze).

Trenutno so bisfosfonati indicirani za bolnike z rakom prostate Cg s kostnimi metastazami za preprečevanje zapletov pri skeletih, čeprav optimalni interval med odmerki ni znan (zdaj je 3 tedne ali manj). Vedno se morate zavedati neželenih učinkov teh zdravil, zlasti aminobisfosfonatov (na primer nekroze zgornje čeljusti).

Bisfosfonate je treba predpisati v zgodnji fazi zdravljenja raka prostate KR s kliničnimi manifestacijami. Z dodatnim sistemskim zdravljenjem najti načine za odpravo možnih neželenih učinkov, ki se razvijejo med paliativno oskrbo, kot so bolečina, zaprtje, pomanjkanje apetita, slabost, utrujenost in depresija (zdravljenje vključuje paliativno DLT, kortizon, analgetike in antiemetike).

Inhibitorji liganda aktivatorja RANK-receptorja jedrskega faktorja

Denozumab, človeško monoklonsko protitelo, usmerjeno proti aktivatorju akutnega faktorja / receptorja B-liganda, je ključni mediator pri nastanku osteoklastov. Pri bolnikih s stopnjo raka prostate M0 v stadiju M0 je denosumab povečal stopnjo preživetja brez kostnega metastaza v primerjavi s placebom. Med tretjo fazo zdravljenja je bilo ugotovljeno, da sta učinkovitost in varnost denosumaba primerljiva z zoledronsko kislino pri bolnikih z metastatskim rakom prostate. Zdravilo Denozumab je odobreno za uporabo v Združenih državah za prehrano in zdravila za preprečevanje zapletov pri okostju pri bolnikih s kostnimi metastazami zaradi prisotnosti solidnih tumorjev.

Priporočila za reševalno zdravljenje po docetakselu.

  • Po zdravljenju z docetakselom za napredovanje raka prostate je uporaba kabazitaksela učinkovita metoda za zdravljenje raka prostate
  • Po terapiji s docetakselom za napredovanje raka prostate je uporaba abiraterona in enzalutamida učinkovito zdravljenje raka prostate.
  • Končna strategija glede izbire zdravljenja (ki se uporablja za zdravljenje) še ni razvita.

Kratka priporočila o zdravljenju bolnikov po hormonski terapiji (prva in druga črta)

  • Pri odkrivanju biokemične (PSA) napredovanja je priporočljivo prenehati zdravljenje z antiandrogenom
  • Nemogoče je dati jasna priporočila o najučinkovitejšem zdravilu za drugo linijo terapije (hormonska terapija ali kemoterapija), saj ni jasnih prognostičnih dejavnikov.
  • Ena izmed možnih možnosti se šteje kot terapija za hormonsko reakcijo 2. vrstice, ki uporablja abirateron acetat. Ne smemo pozabiti, da eden od dveh glavnih ciljev temeljnih raziskav (izboljšanje celotnega preživetja) ni bilo doseženo.

Komentar: po 4-6 tednih po prekinitvi uporabe flutamida ali bikalutamida postane očitno
antiandrogenski odmerek

Citotoksična terapija pred / po jemanju docetaksela in zdravljenje za neoplastični ognjeodporni rak.

  • Potrebno je uporabiti multidisciplinarni pristop pri svetovanju, spremljanju in zdravljenju pacientov z rakom prostate
  • V primeru nestatastatičnega CR raka prostate je treba citotoksično terapijo uporabiti le kot del kliničnih študij.
  • Pri bolnikih z izoliranim zvišanjem PSA je treba dvakrat zaporedno zvišanje PSA določiti nad prejšnjo vrednostjo.
  • Zdravljenje 2. vrstice ni predpisano, dokler testosteron v krvi bolnikov ne doseže vrednosti manj kot 50 ng / dl
  • Druga linijska terapija ni predpisana, dokler nivo PSA v krvi bolnikov ne doseže vrednosti, večje od 2 ng / dl.
  • To je potrebno za pravilno razlago učinkovitosti zdravljenja.
  • Pred zdravljenjem je treba individualno razpravljati z vsakim bolnikom o možnih koristih in morebitnih neželenih učinkih druge linije zdravljenja.
  • Pri bolnikih z metastatskim rakom prostate, za katere je indicirano citotoksično terapijo, je docetaksel v odmerku 75 mg / m2 vsake 3 tedne izbirno zdravilo, ker zagotavlja pomembno prednost pri stopnjah preživetja
  • Pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami kostnih metastaz v raku prostate C so možne možnosti docetaksel ali terapija z mitoksantronom v kombinaciji s prednizonom ali hidrokortizonom.
  • V odsotnosti kontraindikacij je docetaksel bolj primeren, saj zanesljivo zmanjšuje bolečine.
  • Pri bolnikih z relapsom po prvi liniji kemoterapije z docetakselom so zdravila za izbiro zdravljenja 2. vrstice kabazitaksel, abirateron in enzalutamid.
  • Zdravljenje z zdravilom Docetaxel II se lahko ponudi bolnikom, ki so se odzvali na predhodno zdravljenje.
    to drogo
  • V nasprotnem primeru se zdravljenje lahko izvede ob upoštevanju posameznih značilnosti bolnika. V primerih, kjer
    Bolniki niso primerni za cabazitaxel, abiraterone ali enzalutamide, možna je možnost
    uporaba docetaksela
  • Pri zdravljenju z uporabo alfaradina je mogoče doseči boljše stopnje preživetja pri bolnikih s simptomi kostnih metastaz pri raku prostate CD, ki jih ni mogoče zdraviti s docetakselom ali če opazite napredovanje bolezni po jemanju docetaksela

Priporočila za zdravljenje paliativnega ognjevzdržnega raka prostate

  • Zdravljenje bolnikov s kliničnimi manifesti obsežnih metastaz v kosteh mora biti usmerjeno k izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in predvsem pri lajšanju sindroma bolečine.
  • Glavni cilj terapije je doseči visoko učinkovitost zdravljenja in nizko pogostnost neželenih učinkov.

Priporočila za zdravljenje paliativnega ognjevzdržnega raka prostate

  • Bolnike s skeletnimi metastazami za preprečevanje zapletov v skelet je mogoče predpisati nekatera zdravila z zaščitnim učinkom (denosumab je učinkovitejši od zoledronske kisline). Vendar je treba pretehtati prednosti in slabosti (toksičnost) teh zdravil, zlasti da bi se izognili razvoju nekroze zgornje čeljusti
  • Pri uporabi denosumaba ali bisfosfonatov je treba sistematično predpisati pripravke kalcija in vitamina D.
  • Pri zdravljenju kostnih metastaz, ki jih spremljajo bolečine, je priporočljivo, da v zgodnji fazi izvajamo paliativno zdravljenje, kot so obsevanje radionuklidov, DLT in ustrezna uporaba analgetikov
  • Bolniki z nevrološkimi simptomi potrebujejo nujno kirurško zdravljenje ali obsevalno radiacijsko zdravljenje.
  • V vseh primerih je najprej potrebno predpisati visoke odmerke kortikosteroidov.

Zdravljenje brez zdravil

Kirurško zdravljenje

Radikalna prostatektomija

Kirurško zdravljenje (radikalna prostatektomija) vključuje odstranitev prostate z semenskimi vezikli in sečnico. Namen operacije lokaliziranih in nekaterih variant lokalno napredovalega raka prostate je popolno zdravljenje bolnika. Manj pogosto je radikalna prostatektomija opravljena s paliativnim ciljem pri zdravljenju lokalno naprednih PCa. V teh primerih je naloga operacije odstraniti večino tumorja, da bi povečali učinkovitost konzervativnih metod zdravljenja.

Možnosti za operativni dostop pri opravljanju radikalne prostatektomije:

  • retropubični;
  • perineal;
  • laparoskopsko / robotsko.

Radikalno kirurško zdravljenje se ponavadi izvaja pri bolnikih z rakom prostate z življenjsko dobo več kot 10 let.

Indikacije za radikalno prostatektomijo:

  • T1aG1 - G2 tumorji s pričakovano življenjsko dobo več kot 15 let;
  • T1aG3 tumorji;
  • T1b - T2c tumorji;
  • T3a tumorji;
  • T3b tumorji;
  • omejena ekstrakapsularna invazija;
  • stopnja diferenciacije 6-8 točk na lestvici Gleason;
  • 9-10 točk glede na Hison - relativna kontraindikacija;
  • PSA ravni manj kot 50 ng / ml.

Kontraindikacije za radikalno prostatektomijo so naslednje:

V preživetju ni nobenega izboljšanja v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem:

  • pričakovana življenjska doba manj kot 10 let;
  • T1a tumorji s pričakovano življenjsko dobo manj kot 15 let;
  • T1a tumorjev s stopnjo diferenciacije manj kot 7 točk na rezultatu Gleason.

Nizka možnost za ozdravitev:

  • T3a tumorji z obsežnimi ekstrakapsularnimi podaljški, diferenciacija ≥ 8 Gleasonovih rezultatov ali ravni PSA več kot 20 ng / ml sta relativna kontraindikacija;
  • Raven PSA nad 50 ng / ml;
  • katerikoli T z N +.

Kirurški poseg je najbolj radikalna metoda zdravljenja, večina urolologov pa meni, da je to način izbire pri zdravljenju lokaliziranega raka prostate.

Prednosti radikalne prostatektomije pri konzervativnih metodah zdravljenja [58]:

  • popolna odstranitev intrakapsularnega tumorja;
  • natančno postavitev tumorskega procesa;
  • sočasno sočasno benigno hiperplazijo prostate, ki ima klinično stanje
    manifestacije;
  • enostavno in priročno spremljanje v pooperativnem obdobju (zmanjšanje PSA na 0);
  • manj bolniške anksioznosti v pooperativnem obdobju.

Relativne pomanjkljivosti radikalne prostatektomije [58]:

  • veliko kirurških posegov;
  • postoperativna smrtnost;
  • možni zapleti;
  • operacija morda ni potrebna za določeno kategorijo bolnikov.

Najpogostejša vrsta operacije je radikalna prostatektomija mrežnice (RP). S to možnostjo operativnega dostopa se lahko izvede dvostranska limfadenektomija medeničnega dna. Poleg tega so nekatere študije pokazale večjo incidenco pozitivnih kirurških robov pri izvajanju perinealne prostatektomije v primerjavi z retropubičnim pristopom.

Koristi perinealne prostatektomije:

  • manj intraoperativna krvna izguba;
  • boljša vizualizacija vesistične ureteralne anastomoze;
  • krajša hospitalizacija, hitra rehabilitacija bolnika.

Pomanjkljivosti perinealne prostatektomije:

  • nezmožnost opravljanja medenične limfadenektomije;
  • pogostejše poškodbe rektuma;
  • težave pri izvajanju tehnik varčevanja z živčevjem.

Za oceno stanja medeničnih limfnih vozlov pred prekinitveno limfadenektomijo.

V zadnjih letih se je razširila laparoskopska radikalna prostatektomija, ki jo lahko izvajajo peritonealni in ekstraperitonealni pristopi. Onkološki in funkcijski rezultati laparoskopske prostatektomije se ne razlikujejo od tistih pri retropubičnih in perinealnih operacijah, medtem ko uporaba laparoskopskih tehnik povzroči zmanjšanje števila zapletov in hitrejšo rehabilitacijo bolnikov po operaciji.

Ena od možnosti za laparoskopsko kirurgijo je radikalna prostatektomija s pomočjo robota. V smernicah EAU za leto 2015 je bilo opozorjeno, da radikalna prostatektomija (RARP), ki jo podpira robot, še naprej aktivno "potisne" radikalno posteriorno hrbtenično prostatektomijo (RPE) kot zlati standard za kirurško zdravljenje lokalnega raka prostate po vsem svetu. Z RAHR v primerjavi z RPE je količina krvi in ​​hitrost transfuzije krvi precej manjša, pri ocenjevanju okrevanja urinskega zadrževanja in erektilne funkcije pa obstajajo tudi prednosti.

Zapleti radikalne prostatektomije:

  • smrtnost - 0-1,2%;
  • rektalna poškodba - 0,6-2,9%;
  • škoda na sečniku - 0,2%;
  • venska tromboza spodnjih okončin - 1,1-1,4%;
  • pljučna embolija - 0,6-1,4%;
  • akutni miokardni infarkt - 0,4-0,7%;
  • skupna inkontinenca - 0,8-3%;
  • stresne urinske inkontinence - 5,0-19%;
  • anastomotična striktura - 8,6-8,7%;
  • ogromna limfocela - 0,2%.

Erektilna disfunkcija se razvije pri vseh bolnikih po opravljanju radikalne prostatektomije brez uporabe tehnik za varčevanje s živcem. Da bi ohranili erektilno funkcijo, je bila razvita operacijska tehnika, v kateri so ohranjeni kavernozni nevrovaskularni snopi.

Indikacije za uporabo opreme za varčevanje z živci:

  • normalna erektilna funkcija pred operacijo;
  • odsotnost tumorja na vrhu in v posterolateralnih delih prostate (glede na podatke o biopsiji);
  • PSA ravni manj kot 10 ng / ml.

Rezultati radikalne prostatektomije (po mnenju različnih avtorjev)

Priporočila

  • Neoadjuvantna hormonska terapija (GT) v primerjavi z RPE ne zagotavlja pomembne prednosti pri skupnem preživetju v primerjavi s samo RPE.
  • Izvajanje neoadjuvantnega GTE v primerjavi z RPE ne zagotavlja pomembne prednosti pri stopnji preživetja brez relapsa v primerjavi s samim RPE.
  • Izvedba neoadjuvantnega GT pred RPE zanesljivo izboljšuje patološke indikatorje, kot so pogostnost lokaliziranega raka prostate, zmanjšanje stopnje po patoloških preiskavah, pozitivna kirurška regija in pogostnost bezgavk
  • Adjuvant GT po RP nima nobene prednosti v smislu desetletnega preživetja
  • Adjuvant GT po RPE: splošna ocena učinkovitosti v smislu preživetja brez relapsa bistveno višja (p manj kot 0,00001) v korist GT

Absolutne indikacije za radikalno prostatektomijo

Bolniki z lokaliziranim PCA z nizkim tveganjem in z vmesnim tveganjem (stadij cT1a-T2b, SG 2-7 in PSA manj kot 20 ng / ml) in pričakovana življenjska doba več kot 10 let

Relativne indikacije za radikalno prostatektomijo

  • Bolniki s stadijem raka prostate T1a in pričakovano življenjsko dobo, daljšo od 15 let, ali Gleasonov znesek znaša 7
  • Posamezni bolniki z lokaliziranim rakom prostate z majhno količino visokega tveganja (stadij cT3a ali SG 8-10 ali PSA več kot 20 ng / ml)
  • Previdno izbrani bolniki z zelo visokim tveganjem za nastanek raka na prostati (stadij cT3b - T4 N0 ali katerekoli stopnje TN1) s kombiniranim zdravljenjem
  • Pri bolnikih s stadijem raka prostate T1-T2 ni priporočljivo izvajati kratkih (3 mesecev) ali dolgih (9 mesecev) programov neoadjuvantne terapije z analogi gonadotropin-sproščujočega hormona
  • Pri bolnikih z normalno erektilno funkcijo pred kirurškim posegom in majhnim tveganjem za ekstrakapsularno kalivost je mogoče izvesti živčni RPE (stopnja T1c-2c, CG manj kot 7, PSA manj kot 10 ng / ml ali na osnovi Partin tabel / nomogramov)
  • Pri bolnikih s stadijem raka prostate T2a-T3a je možnost zdravljenja enostranski RPE, ki varčuje z živčevjem

Radiacijsko zdravljenje

Kot radikalna prostatektomija je sevalna terapija radikalno zdravljenje lokaliziranega raka prostate. Z lokalno napredovalim rakom prostate se izvaja radioterapija, da se izboljša preživetje bolnikov in bolj pogosto v kombinaciji s hormonsko terapijo.

Cilj sevalne terapije je doseganje najbolj natančnega terapevtskega odmerka ionizirajočega sevanja v tkivu prostate s minimalno izpostavljenostjo sevanju okoliškim organom in tkivom.

Možnosti radioterapije

Daljinska radioterapija:

  • foton:
  • standardni (konvencionalni);
  • 3D konformen;
  • intenzivnost modulirane radioterapije;
  • korpuskularno:
  • proton (visokonergijski protoni);
  • nevtron (hitri nevtroni);
  • intersticijska radioterapija (brahiterapija):
  • začasno;
  • konstantno.

Kombinirana radioterapija.

Oddaljeno radiacijsko terapijo

Najpogostejša metoda radioterapije pri raku prostate je oddaljeno fotonsko obsevanje.

Indikacije za daljinsko radioterapijo:

  • lokalizirani rak prostate (T1a-T2cN0M0);
  • lokalnega napredovalega raka prostate (T3 - T4N0M0) (v kombinaciji s hormonsko terapijo).

Kontraindikacije na daljinsko radioterapijo

  • predhodno obsevanje medeničnega dna;
  • akutni vnetni proces rektuma;
  • stalni uretralni kateter;
  • IV stopnja debelosti;
  • zmanjšana zmogljivost mehurja;
  • kronična driska;
  • infravesična ovira, ki zahteva nadpubično cistostomijo;
  • ulcerozni kolitis pri remisiji.

Prednosti daljinske radioterapije:

  • popolno zdravljenje je možno;
  • ni potrebe po kirurškem zdravljenju;
  • zdravljenje se lahko opravi ambulantno.

Manj daljinskega radioterapije:

  • dolgoročno zdravljenje (1,5-2 mesece);
  • težave pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja;
  • nemogoče natančno postavljanje tumorskega procesa;
  • nejasnost sočasne benigne hiperplazije;
  • možni zapleti;
  • radiacijska terapija morda ni potrebna za določeno kategorijo bolnikov.

S standardno (konvencionalno) radioterapijo se uporabljajo načrtovalne tehnike, v katerih se ugotavljajo prostatne žleze in semenski veziki, ki temeljijo na anatomski strukturi okoliških organov (strukture kosti, kontrastni mehur in rektum).

Obsevanje se praviloma izvaja s štirih polj. Skupni žariščni odmerek (SOD) na prostati naj bo 65-70 Gy, na medeničnih bezgavkah - 45-50 Gy, dnevni odmerek sevanja - 1,8-2,0 Gy. Z majhnim tveganjem za metastazne bezgavke nobena regionalna območja niso obsevana.

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost sevalne terapije pri lokaliziranem raku prostate:

  • Raven PSA;
  • stopnja diferenciacije tumorja;
  • klinični stadij raka prostate;
  • SOD.

Povečanje SOD, ki se uporablja za prostato, vodi k izboljšanju rezultatov sevalne obravnave raka na prostati. V štirih randomiziranih študijah, ki so vključevale 1465 bolnikov z lokaliziranim rakom prostate, je povečanje doze sevanja več kot 66 Gy povzročilo 29-odstotno zmanjšanje smrtnosti zaradi raka prostate v primerjavi z bolniki, ki so prejeli odmerek, manjši od 66 Gy. V drugi študiji je 5-letna stopnja preživetja brez relapsa pri bolnikih, ki so prejeli odmerek ≥ 72 Gy, 87% v primerjavi s 55% v skupini bolnikov, ki so prejeli odmerek, manjši od 72 Gy.

Zvišanje SOD med običajno radioterapijo neizogibno vodi v povečanje neželenih učinkov in zapletov, povezanih s povečanjem obremenitve sevanja na okoliških organih in tkivih.

Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja s sevanjem ob hkratnem zmanjšanju obsevanja za sevanje je bila razvita tehnika 3D konformne radioterapije, pri kateri obseg kliničnega sevanja ustreza posamezni ukrivljenosti meja in obliki prostate.

Tehnika 3D konformnega obsevanja vključuje številne dejavnosti:

  • imobilizacija bolnika s posebnimi pripomočki;
  • topometrija na računalniškem tomografu;
  • 3D načrtovanje;
  • uporaba večplastnih kompleksnih kolimatorjev;
  • uporaba računalniškega sistema za analizo in sledenje porazdelitve odmerkov.

Uporaba konformne radioterapije lahko znatno zmanjša obremenitev sevanja na mehurju in rektumu. Tako je prostornina rektuma, ki prejme odmerek 66 Gy in višja, s konformnim obsevanjem 33,7% in s konvencionalnim obsevanjem 62,7%, volumen mehurja je 22,0 oziroma 50,5%.

Zapleti daljinskega radioterapije:

  • urinska inkontinenca - 0-1,4%;
  • erektilna disfunkcija - 55-67%;
  • driska - 1,4-7,7%;
  • urtralne strikture - 2,6-11,0%;
  • hematurija - 2,6-10,8%;
  • obstojna hematurija - 1,0-2,7%;
  • rektalna krvavitev - 2,6-14,9%;
  • trajna rektalna krvavitev - 0-2,7%.