Search

Odpri retrotubično radikalno prostatektomijo

Mb Chibichyan
FSBEI iz HE "Rostovska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije; Rostov-on-Don, Rusija

Uvod

Rak prostate (rak prostate) je eden najpogostejših rakov na svetu. Po sodobnih epidemioloških podatkih je ta bolezen na drugem mestu v strukturi smrtnosti zaradi raka pri moških. V skladu s SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) statistično podatkovno bazo nacionalnega instituta za raka (ZDA) v Severni Ameriki je bilo odkritih več kot 220.800 novih primerov raka prostate, od tega bolezni je umrlo 27.540 moških (Slika 1). Delež lokaliziranega raka prostate - 79%, lokalno napredovalo - 12%, metastatsko - 5%, in 4% raka prostate - je bilo registrirano v neznani fazi. Leta 2014 je bilo v Združenih državah približno 3085209 moških z rakom prostate (h? Ps: //seer.cancer.gov/sta? Acts / html / prost.html). Ocenjeno je bilo tudi, da se bo letna pojavnost raka prostate v Združenih državah povečala z 192280 v letu 2009 na 384000 leta 2025 in na 452000 leta 2045.

Po študiji IMRT jih. P.A. Herzen, objavljen leta 2017, je v Ruski federaciji v zadnjih 15 letih od leta 2001 do 2015 "bruto" incidenca raka prostate v Ruski federaciji. povečal 3,0 krat od 19,01 do 57,22 primerov na 100 tisoč prebivalcev. In leta 2015 je bilo v Rusiji odkritih 38812 novih primerov raka prostate [1].

Splošne določbe v zvezi z zdravljenjem lokalnega raka na prostati

Radikalno kirurško zdravljenje raka prostate - radikalna prostatektomija (RPE) - vključuje odstranitev prostate v reži med membranskim sečnikom in vratom mehurja, tako seminalnimi vezikli, kot tudi dvostransko resekcijo posterolateralnih nevrovaskularnih snopov. Cilj RPE bi moral biti odprava bolezni na kakršen koli način, ob ohranjanju celine in, če je mogoče, moči. Povečanje komorbidnosti bistveno povečuje tveganje smrti zaradi vzrokov, ki niso rak prostate. Ocenjevanje pričakovane življenjske dobe je ključnega pomena pri obveščanju bolnika o operaciji. Trenutno tri velike obetajoče randomizirane klinične študije poročajo o koristih radikalne terapije pri pričakovanem zdravljenju in aktivnem spremljanju pri moških z rakom prostate, ki imajo nizko in srednje tveganje.

Radikalno prostatektomijo lahko opravimo z odprtimi (retropubičnimi, perinealnimi), laparoskopskimi ali robotskimi pristopi. Nižje stopnje pozitivnih kirurških robov med izkušenimi kirurgi kažejo, da izkušnje in skrbna pozornost kirurških detajlov vplivajo na kakovost zdravljenja raka [2].

RPE je eden od načinov zdravljenja lokalnega raka na prostati. Druge metode vključujejo aktivno spremljanje, zunanjo radioterapijo, brahiterapijo in hormonsko terapijo.

Odločitve o zdravljenju je treba sprejeti po razpravi o vseh vrstah oskrbe z multidisciplinarnim posvetovanjem (vključno z urologi, onkologi in radiologi) ter tudi po primerjavi koristi in neželenih učinkov vsake terapevtske metode z bolnikom.

Slika 1. Razširjenost in smrtnost raka prostate v ZDA

Predavanje bo obsegalo vidike prostatektike prostate.

Zgodovina

Prvič je angleški urolog Millin predlagal posadilonsko tehniko za radikalno prostatektomijo leta 1947. Nato so evropski in ameriški urologi uvedli vrsto izboljšav operativne tehnike [2-4]. Vendar pa se ta operacija v 80. letih prejšnjega stoletja ni uporabljala niti v Rusiji niti v svetu. zaradi številnih pomembnih razlogov: redke diagnoze organsko omejenega raka prostate, pomanjkanja zanesljivih metod za odkrivanje metastaz, zapletenosti tehnike izvajanja same operacije in življenjsko nevarnih komplikacij, ki jih spremljajo, kot je najprej ogromna krvavitev. V osemdesetih in devetdesetih letih dvajsetega stoletja so zaznamovali številni inovativni anatomski razvoj. Napredek pri študiji medenične venske anatomije, kirurške anatomije kavernoznih živcev in zunanjega uretralnega sfinktra je omogočil razvoj tehnike, imenovane anatomski RPE. Tehnika predlagane operacije, ki jo je najprej izvedel P.S. Walsh leta 1982 je bistveno zmanjšal obolevnost in izboljšal funkcionalne postoperativne rezultate (zmanjšano incidenco postoperativne inkontinence in erektilne disfunkcije), kar je prispevalo k splošnemu sprejetju metode kot standarda za zdravljenje lokaliziranega raka prostate. Dolgoročni rezultati so pokazali visoko učinkovitost RPE v povezavi z onkološkim nadzorom in kakovostjo življenja bolnikov - v letu 2012 J.K. Mullins et al. objavljeni podatki več kot 25 let pooperacijskega opazovanja [5].

Obenem je bil oblikovan sodoben koncept diagnostike in uprizarjanja raka prostate, kar je prispevalo k razvoju diagnostičnega vzburjenja in ponovnega ocenjevanja epidemioloških parametrov raka prostate. V devetdesetih letih. je postalo očitno, da je rak prostate najpogostejša tumorska bolezen pri moških v Združenih državah, v razvitih evropskih državah pa po 2. mestu po tumorskih poškodbah kože. V Ruski federaciji se je razširjena uporaba RPE začela v drugi polovici devetdesetih let prejšnjega stoletja.

Razvoj diagnostike in izboljšanje kirurških pristopov k prostatični žlezi je dal veliko spodbudo za razvoj radikalne operacije raka prostate. In v vodilnih državah sveta je RPE postal najpogostejši urološki poseg [2, 3].

V zadnjih letih je postala popularna robotska radikalna prostatektomija. Alemozaff ar M et al. poroča, da če v začetku leta 2000. V Združenih državah je bila v večini primerov opravljena retrobiološka radikalna prostatektomija, nato pa 10 let kasneje robotski RPE ima delež, ki presega 70% pri operaciji raka na prostati [6] (slika 2).

Slika 2. Razširjenost in smrtnost raka prostate v ZDA

Vendar pa do danes v številnih centrih posteriorna angioplastična prostatektomija zavzema pomemben delež pri operaciji raka prostate [7].

Preverjanje pacientov in indikacije za radikalno prostatektomijo mrežnice

Radikalno kirurško zdravljenje raka prostate je odstranitev trebušne slinavke v reži med membranskim sečkom in vratom mehurja v eni enoti s seminalnimi vezikli in paraprostatskim vlaknom. RPE je pogosto v kombinaciji z dvostransko medenično limfadenektomijo (TLAE). Pri moških z lokaliziranim rakom prostate in pričakovano življenjsko dobo ≥ 10 let je cilj izvajanja RPE, ne glede na dostop, odstranitev tumorja ob ohranjanju mehanizma za zadrževanje urina in, če je mogoče, erektilne funkcije. Za RPE ni starostne meje, pacientu pa ne smemo zanemariti operacije, ki temelji samo na tem parametru. Visoka obolevnost pri komorbidnosti močno poveča tveganje smrti zaradi ne-tumorskih vzrokov. Trenutno je RPE edina metoda zdravljenja lokaliziranega raka prostate, kar daje prednost pri preživetju, specifičnem za raka, v primerjavi s taktiko čakanja. Izkušnje kirurga zmanjšujejo pojavnost zapletov RPE in izboljšajo stopnje zdravljenja bolezni [2, 3, 8].

Faza raka prostate T1a - T1b. Stopnja tumorja T1a je opredeljena kot rak, ki je bil med histološkim pregledom nenamerno odkrit, ki zavzema 5% ali manj resektiranega tkiva (za TUR v trebušni slinavki ali odprto adenomektomijo). Stopnja T1b se ugotovi, če rak zavre> 5% odstranjenega tkiva. Stopnja raka prostate T1a-T1b se odkrije mimo v 4-16% primerov pri kirurškem zdravljenju z BPH. Pomembni prognostični dejavniki za prisotnost preostalega tumorja v RPE so raven prostate specifičnega antigena (PSA), določenega pred in po operaciji hiperplazije pankreasa, kot tudi indeksa Gleason. Odločitev o učinkovitosti RPE v primeru naključnega raka prostate je treba opraviti ob upoštevanju verjetnosti napredovanja. Napredovanje nezdravljenega raka prostate T1a-T1b po 5 letih se ustvari pri 5% moških, po 10 letih - v 50%. RPE je treba ponujati bolnikom z dolgo življenjsko dobo in s slabo diferenciranim rakom prostate. Raven PSA je lahko napovedovalec pri odločanju o aktivni taktiki [2, 3, 8].

Stopnja raka na prostati T1c in T2a. Tumorji, ki so odkriti le z biopsijo trebušne slinavke, ki se izvajajo v povezavi z zvišano raven PSA (T1c), postajajo najpogostejši tip raka na prostati. T1c tumorji v samo 11-16% so klinično nepomembni in se lahko aktivno spremljajo. V 30% primerov s patološkim pregledom po RPE je diagnosticiran lokalno napreden PCa. Kako prepoznati tiste tumorje, ki ne zahtevajo RPE. Če odkrijemo rak v samo enem ali nekaj vzorcih biopsije in odstotek lezij v enem stolpcu je zanemarljiv z nizkim indeksom Gleason, potem je najverjetneje opaziti tak rak prostate. RPE je indiciran pri bolnikih s stadijem raka prostate T2a in pričakovano življenjsko dobo najmanj 10 let, ker v 35 do 55% primerov opazimo napredovanje raka 5 let brez zdravljenja [2, 3, 8].

Bolnikom z lokalnim PCa z nizkim tveganjem ni treba izvesti podaljšane TLAE, ker verjetnost poškodbe tumorja v LU ne presega 5% [3].

Lokalni vmesni rizik za raka na prostati: stopnja T2b - T2c ali Gleasonov indeks 7 ali PSA nivo 10-20 ng / ml RPE je ena od priporočenih standardnih metod vmesnega tveganja za bolnika s povprečno pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let. Z lokaliziranim rakom prostate, glede na patološko študijo RPE, daje odlično prognozo. Nekaterim bolnikom z lokaliziranim tveganjem za vmesno tveganje je aktivno nadzorovano. Če pa je tumor palpiran ali vizualiziran, vendar klinično ostane v trebušni slinavki, se pri večini bolnikov z dolgotrajnim spremljanjem raka napreduje. Stopnja raka T2b se razvije v več kot 70% bolnikov v 5 letih [2]. Bolniki z lokaliziranim PCA vmesnega tveganja morajo izvajati podaljšano TLAE, če ugotovljeno tveganje za tumor v UL presega 5% [2, 3, 8].

Visoko tvegani lokalizirani rak prostate: stopnja T3a ali indeks Gleason 8-10 ali raven PSA> 20 ng / ml.

Pri 20-35% bolnikov z novo diagnosticiranim PCa se ugotovi, da je skupina z visokim tveganjem opredeljena na ravni PSA> 20 ng / ml, indeksu Gleason ≥ 8 ali na lokalnem napredovalem tumorju, ki je klinično zaznaven. Bolniki v tej skupini so povečali tveganje za napredovanje tumorja, potrebo po adjuvantnem zdravljenju, tveganje za napredovanje v metastično fazo bolezni in raka specifično smrt zaradi raka prostate. Kljub zgoraj navedenemu imajo nekateri visoko tvegani bolniki priložnost, da dobijo dober rezultat iz RPE. Ni soglasja o kirurškem zdravljenju visokorizičnih bolnikov z rakom prostate.

RPE je možna primarna možnost zdravljenja pri izbranih bolnikih z majhnimi tumorji. Bolniki z visokim tveganjem za rakom prostate morajo v vseh primerih izvesti podaljšano TLAE - ugotovljeno tveganje limfogenih metastaz je 15-40% [2, 3, 8].

Indikacije za RPE - lokalizirani rak prostate z nizko in vmesno tveganje pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo, daljšo od 10 let; stopnja T1b - T2 (Gleason 2-7 in PSA 20 ali Gleason 8-10); skrbno izbrani bolniki z lokalizirano obliko raka prostate, zelo visoko tveganje (stadij T3b-T4 ali katerikoli TN1) v obliki multimodalne terapije.

Predoperativna priprava

Operacija se izvede 6-8 tednov po polifokalni biopsiji prostate, t.j. v glavnem od diagnoze karcinoma. Čas, ki ga vzdržujemo po biopsiji, je potreben za zmanjšanje hematomov in vnetnih infiltratov med prostato in okoliškimi tkivi. To ustvarja najboljše pogoje za razsek tkiv v RPE, zlasti nevrovaskularne snope in preprečevanje poškodbe rektuma. V tem obdobju bolnikom ni priporočljivo jemati aspirin in nesteroidnih protivnetnih zdravil, pridelujejo 200-400 ml avtologne krvi. Pred sprejetjem odločitve o izbiri RPE kot glavne metode zdravljenja raka prostate vsak bolnik prejme objektivno posvetovanje operativnega urologa z zagotavljanjem splošnih informacij o operaciji, morebitnih zapletov (krvavitve, urinske inkontinence, erektilne disfunkcije itd.) In značilnosti pooperativnega obdobja, vključno s trajanje. Dan pred operacijo predpišejo tekočo hrano z nizko vsebnostjo maščob. Zvečer pred operacijo ali zjutraj na dan operacije se izvede čistilna klistir. 30-60 minut pred začetkom anestezije se 1 g sulperazona injicira intravensko.

Uporabljena posebna orodja:

  • glava osvetljevalnik, ki omogoča bolj jasno vizualizacijo retropubičnega prostora, kjer je razlikovanje tkiv običajno težavno;
  • trakovi z 2,5 do 4-kratnim povečanjem, izboljšanje jasnosti pri disekciji vrha prostate, membranske sečnice in nevrovaskularnih snopov;
  • Navadni navijalnik Balfour ali navijalnik Book Walter za RPE se vstavi v rano prednjega trebušnega zidu. Na stopnji limfadenektomije se za umik stranske stene mehurja uporablja fleksibilna široka lopapula, pri radikalni prostatektomiji pa se proksimalna scapula potegne nazaj in kranialno v mehur, kar omogoča, da operacijo izvede skupina dveh kirurgov;
  • levo in desno pravokotno dissektorje;
  • uretralni bougie.

Tehnika radikalne prostatektomije mrežnice

Postavitev pacienta in operativne ekipe. Pacient je na operacijski mizi v zmerno razširjenem položaju v medeničnem predelu (nadomeščanje) (slika 3)

Slika 3. Položaj bolnika na operacijski tabeli

Na stopnji disekcije vrhov prostate je mizi zmerno obratno pozicijo Trendelenburg, po kateri se je miza za lažjo vizualizacijo in disekcijo vratu mehurja prenesla na zmerno pozicijo Trendelenburg.

Kirurški dostop.

Usnje je obdelano in pokrito na standarden način. V nemškem mehurju je Foleyjev kateter št. 20-22, balon napolnjen s 15-20 ml 0,9% fiziološke raztopine, kateter je povezan z zaprtim rezervoarjem za zbiranje urina. Spodnji medenski ekstraperitonealni trebušni rez je izdelan iz maternice do popka, dolg 10-15 cm. Rektusne mišice so razdeljene vzdolž vzdolžne črte, prečna ploskev pa je razsekana in izpostavlja prostor Retziusa. Sprednja fascija se je razkrila ostro do maternice. Bočno do mehurja se peritoneum mobilizira do stopnje bifurkacije skupnih oraličnih arterij. Seminiferni kanali niso ločeni in niso vezani. V navoju vstavite navijalec Balfour, ki je pritrjen na delovno mizo.

Pelvic limfadenektomija.

  • predoperativna raven PSA> 10 ng / ml (ne glede na stopnjo in indeks Gleason);
  • Indeks Gleason> 7 (ne glede na PSA in tumorsko stopnjo);
  • klinična stopnja> 2b (ne glede na PSA in Gleasonov indeks).

Pelvic limfadenektomija se izvaja pred radikalno prostatektomijo. Takojšen intraoperativni morfološki pregled limfnih vozlov je priporočljiv, če se predoperativni indeks Gleason> 7 in njihova palpacija povečata.

Tehnika. Pelvic limfadenektomija se začne s strani, kjer se največji tumor v prostati določi z razsekanjem fascialne plasti nad zunanjo aliakovo veno. Izločanje maščobnega limfatičnega vzorca se začne navznoter od zunanje aliakove vene, za njim, dosežejo notranjo steno medenice in se distalno gibljejo do stegnenice do ravni ustne votline pljučne vene. Tu so limfne posode ligirane. Nato se disekcija nadaljuje v kranialni smeri do bifurkacije skupne oralne arterije. Brezgavke se odstranijo v kotu med zunanjimi in notranjimi arterijami aliicami in naprej od slednjega. Ločena tkiva so povezana z ligaturo. Ločitev tkivnega kompleksa iz notranje stene medenice v globino vodi v vizualizacijo obturatorskega živca. Ista limfadenektomija se izvaja s kontralateralne strani (slika 4).

Slika 4. Meje TLAE

Maščobna tkiva, ki pokrivajo sprednji polkrog v prostati, se odstranijo s koagulacijo, da se razkrije periprostatična fascija in površna veja hrbtne vene.

Razširjena medenična limfadenektomija vključuje odstranitev limfnih vozlov vzdolž zunanje oralne arterije in vene, bezgavke v obturatorski fosi, ki se nahajajo kranialno in kaudalno glede na obturatorjev živec, in limfne vozlobe, ki se medialno in stransko nalegajo na notranjo aliakovo arterijo. Skupne oralne bezgavke se prav tako odstranijo pred križiščem z ureterji. To pomaga odstraniti 75% vseh potencialnih limfogenih metastaz. Za izboljšanje kakovosti morfoloških študij mora biti povprečno število odstranjenih limfnih vozlov najmanj 20 (slika 5).

Slika 5. Operativno polje po razširitvi TLAE: NPA - zunanja oralna arterija, IVC - zunanja orska vena, VPA - notranja oralna arterija

Prostatektomija. Disekcija endopelvične fascije. Endopelvična fascija se sprosti iz maščobnih tkiv, ki se premaknejo na stranske stene medenice, z mehkim tufferom. Na meji prehoda z notranje stene medenice do prostate je bila fascija odprta s poudarjenimi škarjami. Njen rez je bil podaljšan za 2-3 cm v kranialni smeri in lepo v hudičnem smeru. Razrez dolžine fascije je bil približno 4-5 cm. Podoben rez smo naredili s kontralateralne strani (sl.6, 7).

Pri svojem delu najpogosteje uporabljamo R.P. Myers z uporabo Babcock objemke, ki zajema celoten del hrbtnega venska kompleksa, s čimer se zmanjša v prostornini; krvavitve, ki se včasih lahko pojavijo pri opravljanju zgoraj opisanih manipulacij (Myers R.P., 1987) [9] (slika 8).

Slika 6. Dostop do podplate endopelvice (označena odprtina za odpiranje fascije)

Slika 7. Disekcija endopelvice fascije

Slika 8. Izolacija dorsalnega venskega kompleksa z R.P. Myers

Utripanje kompleksa se izvaja na polisorb 2.0 ligature na atriumatični igli v ravnini med membranskim uretrom in venskim kompleksom, vendar brez utripanja konice prostate in sečnice ter brez zajemanja mišic urogenitalne membrane (slika 9). Vozel je vezan, na enak način pa je druga ligatura nadgrajena. Da bi se izognili retrogradnim krvavitvam iz proksimalnih koncev vene, se bočni venski pleksi šivajo in povezujejo na desni in levi na dnu prostate, po kateri se sekata hrbtni venski kompleks. V ta namen se prostatna žlezda čim bolj premika kranialno in globoko v medenico, kar omogoča dobro identificiranje tkiv in prekrižanje venskega pleksusa, ne da bi pri tem poškodovali kapsulo prostate in ligature, ki so nadgrajene na hrbtni venski kompleks (slika 9, 10). Povprečna prostornina krvi na tej stopnji je bila do 100 ml.

Ureteralni izrezki. Po ločitvi hrbtnega venskega kompleksa je vizualizacija prostateuretralnega križa omogočila določitev kraja odrezavanja prostate. Rezanje sečnice s skalpelom se začne s prečnim rezom sprednje stene sečnice od 3 do 9 ur, ki je ravno distal na vrh prostate (slika 11). Izpostavljeni Foleyjev kateter se delno odstrani preko rane v sečnici, na njej je nameščena sponka in distalno na posnetek, kateter je popolnoma prečrtan (slika 12). Odstranjeni prosti katetrski fragment se odstrani iz sečnice.

S koničastimi škarjami se zadnja stena v sečnici prečno prečka. Izpostavljen je zadnji del trebušnega uretralnega sfinktra. Dissektor se izvaja od desne proti levi pod sfinktrom sredi razdalje med konico prostate (slika 13).

Slika 9. Utripajoča DVK

Slika 10. Presečišče DVK

Slika 11. Presečišče sečnice

Slika 12. Kateter v sečnici

Identifikacija in zaščita nevrovaskularnih snopov. Po disekciji zadnje komponente uretralnega sfinktra in vizualizaciji sprednje stene rektuma s prstom, ki drsijo vzdolž sprednje stene rektuma v lobanjski smeri, se premikajo med prostato in rektum do ravni semenskih veziklov. Po tem digitalnem manevru se lahko ločitev nevrovaskularnih snopov začne z vrha prostate. Potegnite prostato s pomočjo katetra navzgor in cranialno-škarje, ki drsijo po površini prostate, iz zgornjega dela se razreza tanka in mehka plast vlaknatega maščobnega tkiva, kar vodi k ločitvi nevrovaskularnega snopa. Stranske nevrovaskularne snopice prostate se odvzamejo delno in izmenično na sponkah in se ligirajo z resorbabilnim šivalnim materialom. Mobilizacija se opravi na dnu prostate (slika 14).

Prehod vratu iz mehurja in razsekanje semenskih veziklov. Skalpel prečno razseka vratu mehurja vzdolž sprednje površine na meji s prostato z odprtino sluznice. Izginjen Foleyjev kateter, katerega oba konca sta v isti sponki, opravlja kakršno koli vleko prostate med manipulacijami z njo. Vrezovanje vratov se koncentrira v obeh smereh. Takoj za grlićnim vratom, ob 5 in 7 urah, se doloćijo spodnje vaskularne noge mehurja, ki vodijo do prostate. Po njihovi ločitvi in ​​ligaciji se razkrije prostor med zadnjo steno mehurja in sprednjo steno semenskih veziklov, po katerem je prostata obrnjena na glavo. S skalpelom razplati Denonvillierjevo stranico na dolžini 1,5-2 cm na meji prostate in seminalnih veziklov. Oba vas deferens sta ligirana in sekajo. Akutna z dodelitvijo zadnje in stranske površine semenskih veziklov. Potem dodelite svojo sprednjo površino, zaradi strahu pred poškodbami trikotnika Leteto v bližini utorov ureterjev. Organokompleks - prostate in semenske vezikle - se odstrani (slika 15). Medenica je podvržena temeljitemu pregledu hemostaze.

Slika 13. Presečišče zadnjega polkrogla v sečnici

Slika 14. Dograjena je mobilizacija na dnu prostate.

Slika 15. Presečišče vratu mehurja

Slika 16: vratni ščit po odstranitvi prostate

Tvorba uretrocistomije. Premer vratu mehurja mora biti 7-8 mm, tj. uretralni kateter 22 CH. Zaustavljanje vratu mehurja skozi vse plasti z uporabo Polysorb 3-0 za oblikovanje potrebnega premera vratu, ki mora ustrezati premeru membranske sečnice. Priporočljivo je opraviti marsupializacijo sluznice, ki jo opravi Polysorb 4-0 pri 6-8 točkah vzdolž premera vratu, tako da je povezovalni rob vratu s sečnico prekrit s sluznico, po kateri se vratu mehurja prilagodi anastomozi (slika 16, 17).

Šivanje je najprej opravljeno na membranski sečnici, v katero je vstavljen kovinski bougen Guyon ali uretralni kateter. Preden utripata, vizualizirajo lumen v sečnici (slika 18). Šivi so nameščeni od zunaj navznoter, lokacijo prvega šiva pa je bilo izbrano kot najbolj priročno mesto za prvo punkcijo igle.

Biosin ali monokril 3-0 se uporablja kot šivalni material. Dovolj je naložiti 5-6 niti enakomerno po celotnem obodu. Zadnji del striženega uretralnega sfinkterja se vzame v šivalne stroje v coni 5-7 ur, nit pa prehaja skozi vse plasti sečnice 2-2,5 mm od roba. V območju 12 ur se šivanje vzame skupaj s celotno sečnico in hrbtno venski kompleks. Tako so se šivi nanašali na 12, 3, 5, 7 in 9 ur (5 niti) ali na 12, 2, 4, 6, 8, 10 ur (6 niti) običajnega števca (slika 19). preden ustvarite cistourodian anastomosis

Slika 17. Vpliv mehurja pred anastomozo.

Slika 18. Vrsta sečnice pred vezanjem ligature

Slika 19. Končni pogled na sečnico

Slika 20. Napetostne ligature

Nadalje se nitke, ki potekajo skozi sečnico, nanesejo na ustrezno območje vratu mehurja od znotraj navzven, zaporedno, od zadnje niti (slika 20). Po prevajanju 3 zadnja navoja skozi maternični vrat, je v mehurju skozi vrat do 20-22 Ch postavljen Foleyjev kateter, ki balon napolni na 10 ml. Potem preživite preostanek nitke. Po dekompresiji trebušne rane (odstranitev navijala) zategnite vse niti in jih zaporedno pritrdite, od zadaj, ki se končajo s tvorbo anastomoze ustrostrukture (slika 21, 22).

Mehur se opere iz majhnih krvnih strdkov. Medenično votlino namakane z antiseptikom. Medenično votlino izpraznijo s silikonskimi cevmi. Aponeuroza se neprekinjeno šivlja z neabsorbabilnim šivalnim materialom. Na koži - posnetki ali posamezni šivi.

Slika 21. Primerjava sluznice membrane vratu in vratu mehurja

Slika 22. Anastomoza

Zapleti radikalne prostatektomije mrežnice

Pogostnost resnih zapletov po RPE se je v zadnjem času znatno zmanjšala, kar je posledica spoštovanja anatomičnosti in kopičenja kirurških izkušenj pri izvajanju operacije.

Eden od najpogostejših in resnih intraoperativnih zapletov je krvavitev iz venskih zbiralcev prostate. Poškodbe žil Santorinijevega pleksusa običajno nastanejo pri disekciji intrapelvične fascije in med ligacijo hrbtnega venca. Zaustavitev krvavitve omogoča zaprtje hrbtnega venska kompleksa, vendar šele po popolnem križanju, sicer vlečenje za prostato s nepopolnim križiščem hrbtnega venska kompleksa bo samo povečalo krvavitev zaradi širjenja odprtega lumena plovil. Zadostna vizualizacija kirurškega polja za izvedbo nadaljnjih korakov, zlasti presečišča sečnice, je možna šele po doseganju popolne hemostaze v venskem kompleksu. S pravilnim izvajanjem in spoštovanjem anatomske prostatektomije volumen krvi praviloma ne presega 500 ml.

Redkeje RPE povzroči poškodbe rektuma (do 3%) in ureters (0,2%). Če se rektalna okvara odkrije intraoperativno, se robovi rektalne rane osvežujejo in šivijo z dvokrilnim šivom. Proizvaja se analni sfinkter. Med rektumom in anastomozo vezikularne vezikularnosti je priporočljivo izdelati plast z uporabo velikega škatle za polnjenje. Ta taktika vam omogoča, da se izognete razvoju okužb rane, medeničnega abscesa in rektoureteralne fistule. V primeru slabe komorbidnosti bolnikov je koristno spremljati postopke, ki se izvajajo z uporabo kolostomije. Poškodbe ureterjev se običajno pojavijo v pred-vezikularni regiji in zahteva njihovo ponovno uplinjanje v mehur [2, 3, 8].

Zgodnji postoperativni zapleti. Smrtnost v 30 dneh po operaciji znaša od 0 do 1,2% in je povezana predvsem s tromboemboličnimi zapleti velikih posod kardiopulmonarnega sistema, ki se pojavijo pri 0,6-1,7% bolnikov. Preprečevanje teh zapletov mora biti usmerjeno v skladnost s standardnimi ukrepi, ki vključujejo uporabo stiskanja spodnjih okončin in heparinov z nizko molekulsko maso.

Pogostost drugih hudih pooperacijskih zapletov je nizka: miokardni infarkt - do 0,7%, sepsa - 0,3%, subpuriranje pooperativne rane pa je tudi v 0,3% primerov. Zakasnela krvavitev je opisana v 0,5% primerov in je praviloma konzervativno kurativna. Masivne krvavitve medeničnega dna z okvarjeno sistemsko hemodinamiko zahtevajo revizijo drobnega medeničnega dna in zaustavitev krvavitve z odstranitvijo nastalega intrapelvičnega hematoma [2, 3, 8].

Pozni zapleti radikalne prostatektomije mrežnice. Pacientovo sposobnost zadrževanja urina po trpljenju RPE je eden od najpomembnejših vidikov kakovosti opravljenega kirurškega zdravljenja. Urinska inkontinenca je pomemben družbeni problem, ki lahko bistveno zmanjša bolnikovo kakovost življenja in zmanjša zadovoljstvo z zdravljenjem.

Pri izvajanju RPE se zadrževanje urina lahko shrani, če del rhabdosfinkterja, ki leži med konico trebušne slinavke in bulbarnim sečnikom, ostane brez poškodb. Kontinuiteto zagotavlja preostali del sfinkterja [2, 6].

Erektilna funkcija

Obnovitev erektilne funkcije (EF) po uporabi sodobnih tehnologij RPE z največjim ohranjanjem kavernoznih živcev in pripomočkov za arterije se zelo razlikuje. Pred operacijo je treba pacientu obvestiti o kazalnikih erektilne funkcije, ki jih je dosegel kirurg, in možnosti, da je treba za zagotovitev radikalnega zdravljenja odstraniti živce kljub načrtovanju živčnega delovanja (NS). Zato je treba izbrati bolnike za RPE z ohranjanjem nevrovaskularnih snopov strogo glede na indikacije. Na stopnji T3, T2c, rezultat Gleason z biopsijo> 7 ali prisotnostjo več kot ene pozitivne biopsijske kolone iz ipsilateralne regije z IG> 6, se živalski poseg ni izvajal. Kot je navedeno v ICSM, je prvo mesto v formatu preprečevanja ED po RPE, da je dolgo pred RPE, pacient in, če je mogoče, in njegov partner, pravico izraziti želje o svoji postoperativni erektilni in spolni funkciji. To lahko pomaga zdravniku, da razume potrebo po opravljanju živčavih postopkov med operacijo in poznejši obnovi EF in pacientu, da se izogne ​​pričakovanjem, ki v končni fazi ni mogoče utemeljiti. Dubbelman et al. spolne funkcije so bile ocenjene glede na dejavnike, kot so starost bolnikov, vrsta operacije, stadij bolezni in abstinenca. Podatki o predoperativni in postoperativni spolni aktivnosti ter spontane erekcije so bili na voljo pri 596 in 698 moških. Pred operacijo, spolni interes, spolna aktivnost, spontane erekcije in orgazem so bili normalni pri 99%, 82,1%, 90,0% in 90% moških. Po RPE so se ti podatki zmanjšali na 97,2%, 67,3%, 29,4% in 66,8%. Spolne funkcije so ostale v 141 od 192 moških (73,4%) po 2-NS RPE, pri 90 od 127 moških (70,9%) po 1-NS RPE in pri 75 od 139 moških (54,0%) RPE brez NS. V pooperativnem obdobju je bilo pri 123 (77,4%) moških, mlajših od 60 let, in 183 (61,2%) moških, starih 60 let in več, prisoten orgazem. Spolne funkcije so bile odvisne od starosti> 60 let, operacije brez NA in inkontinence (več kot dva blazinca na dan). Po RPE je orgazmična funkcija prisotna pri večini moških. Surgery brez konzervacije živcev, starosti in izrazite inkontinence urina so dejavniki tveganja za spolno disfunkcijo po RPE [10].

Onkološki rezultati prostatektomije mrežnice

Analiza prvih rezultatov 15-letnega spremljanja bolnikov, izpostavljenih RPE, je pokazala zadovoljivo raven varnosti raka. Tako je v svojem delu M. Han et al. (RRV) je bilo 84, 74 in 66%, pri 5, 10 in 15 let starosti pa je bila stopnja preživetja specifičnih za raka (RSV) 99, 96 in 90%. Bolniki, vključeni v študijo, so bili operirani med letoma 1982 in 1999, bolezen pa je bila pri nekaterih bolnikih diagnosticirana pred začetkom obdobja PSA, zato je mogoče domnevati, da je bil RPE opravljen pri raku klinične prostate, ki je pogost [11]. V drugi veliki študiji z mediano opazovanjem 65 mesecev K.A. Roehl et al. kažejo 10-letno RV, RSV in skupno preživetje (OS) - 68, 97 in 83%, respectively [12].

Zaključek

Retine RPE dokazuje zadovoljive parametre oddaljenega onkološkega nadzora na veliki kohorti bolnikov z rakom prostate. Pri izbiri bolnikov z rakom prostate, zlasti skupin z nizkim tveganjem, za RPE je potrebna temeljita ocena somatskega stanja. V zvezi s tem so potrebne nadaljnje raziskave za preverjanje skupin bolnikov, ki bi lahko trdili, da so ugodni kazalniki njihove onkološke varnosti, ki se pričakujejo pri kirurškem posegu.

LITERATURA

  1. Maligne neoplazme v Rusiji leta 2015 (obolevnost in umrljivost). Ed. Kaprina A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. M: Moskve. P.A. Herzen - podružnica zveznega državnega proračunskega zavoda "NMIRTS" Ministrstva za zdravje Rusije; 2017
  2. Kogan, M.I., Laurent, OB, Petrov, S.B. Radikalna operacija za raka na prostati. M.: GEOTARMODIA; 2006
  3. Klinična onkourologija. Ed. Matveeva B.P. M; 2011
  4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Anatomski in patološki vidiki. Prostata. 1983, 4 (5): 473-85.
  5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. 30-letnica. J Urol. 2012; 188 (6): 2219-24. doi: 10.1016 / j.juro.2012.08.028
  6. Alemozaff M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Merila za operativne izide in rezultate: Eur Urol. 2015; 67 (3): 432-8. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.01.039
  7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Comparatie robotsko podprtega protivirusnega raka prostatektomije proti raku. Eur Urol. 2014; 66 (4): 666-72. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.02.015
  8. Klinična priporočila Evropskega združenja za urologijo, 2016. M.; 2016
  9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Oblika prostate, zunanji strigirani sfinkter in radikalna prostatektomija: apikalna disekcija. J Urol. 1987; 138 (3): 543-50.
  10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgazmična disfuncija. J Sex Med. 2010; 7 (3): 1216-23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2009.01567.x
  11. Han M, Parthing n AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Dolgoročna biokemična preživetja brez bolezni in rakastost po anatomski radikalni retropubični prostatektomi. 15-letno izkušnjo Johnsa Hopkinsa. Urol Clin North Am. 2001; 28 (3): 555-65.
  12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Razvoj raka in stopnje preživetja po anatomski radikalni retropubični prostatektomi v 3.478 posvojenih pacientih: dolgoročni rezultati. J Urol. 2004; 172 (3): 910- 4. doi: 10.1097 / 01.ju.0000134888.22332.bb

Članek je objavljen v reviji "Journal of Urology" št.1 2018, str 81-93

Retine prostatektomija

Rak prostate je ena najpogostejših malignega neoplazma, ki se pojavlja pri moških starostne skupine nad 40 let. Danes se v mnogih državah rak prostate sprosti po razpoložljivih statističnih podatkih na tretje in včasih na drugem mestu v umrljivosti zaradi bolezni, povezanih z rakom pri moških.

Najbolj učinkovit in zelo pogost način za ozdravitev te lokalizirane bolezni je radikalna prostatektomija.

Pozadilonnaya metoda (ohranjanje živcev) se je izkazala za najbolj dobro. Zagotavlja priložnost za enostaven in prost dostop do limfnih vozlov medeničnega dna in v nekaterih primerih zagotavlja najboljše možnosti za ohranjanje spolne funkcije. Če na primer uporabite perinatalni pristop, ga lahko shranite le v 25-30% primerov. Hkrati ima radikalna retroubična prostatektomija višje stopnje. Prav tako je lažje prenašati kot druge možnosti intervencije in ima veliko manjše tveganje morebitne škode na rektalnem območju.

Po odločitvi o operaciji je zdravnik dolžan pogovoriti s pacientom o uporabi varčevalnih možnosti. In s svojim soglasjem, da začnejo kuhati z njo.

Tveganja in zapleti, ki se lahko pojavijo med operacijo in po njej

Z operacijo se včasih pojavi problem. Razmislite o njih bolj podrobno.

Trije glavni problemi, ki so opaženi pri bolnikih po operaciji:

urinska inkontinenca; erektilna disfunkcija; možna ponovitev tumorja (ta fenomen se lahko oceni s povečanjem ravni PSA - prostate antigena).

Da bi zmanjšali pojav ponovitve, je možno, če izvajate stalno temeljito preučevanje obolelih in nemudoma odgovorite na procese, ki se pojavljajo v njih. Možna je tudi preprečitev erektilne disfunkcije in urinske inkontinence. Odvisno je od kirurške tehnike. Tudi po operaciji se v mnogih primerih erektilna disfunkcija uspešno zdravi z zaviralci fosfodiesteraze tipa 5 (npr. Sildenafilom).

Toda obstajajo druga, manj pogosta tveganja.

Te vključujejo:

krvavitev (postoperativno); tromboza, ki se je pojavila v globokih žilah v spodnjih okončinah; poškodbe mehurja; embolija arterij v pljučih; miokardni infarkt; skleroza vratu (mehurja); neuspeh anastomoze.

Te težave so bolj odvisne od splošnega stanja pacienta in kvalifikacij kirurga, ki izvaja operacijo. Dodamo, da lahko medicinske napake vodijo celo v smrt bolnika.

Zato je zelo pomembno, če je radikalna prostatektomija potrebna, da se obrnem na sodobne klinike z odličnim ugledom in visokokvalificiranim strokovnjakom.

Danes se je po takšni operaciji bistveno zmanjšala možnost resnih težav. To je posledica zbranih kirurških izkušenj in kompetentnega anatomskega pristopa.

Ko neposredno govorimo o intraoperativnih zapletih, se najpogosteje pojavijo venske krvavitve. Poškodbe na območju Santorinijevega pleksusa se lahko pojavijo zaradi disekcije v coni endopelvične fascije, še posebej pri prevrnitvi venskega hrbtnega sistema. Če se je krvavitev že začela, je edini način zaustavitve zaprtja venskega sistema, ki se lahko opravi šele po popolnem presečišču. Če se to ne naredi, bo poskus preprečitve krvavitve vodil k njegovi krepitvi, pa tudi do razbijanja poškodovanih žil.

Pristojna hemostaza je zelo potrebna, saj je treba presečišče takšnega organa kot sečnice opraviti z odlično vidljivostjo. Če so vse faze kirurškega posega opravili brezhibno, potem izguba krvi, tudi v najslabšem primeru, ne sme biti večja od enega litra.

Ko se izvaja radikalna prostatektomija, se v redkih primerih pojavi poškodba, ki se pojavi v sečniku in v rektumu. Če so takoj prepoznani, potem težave z urejevalci zahtevajo ponovno uplinjanje. Odpravijo se tudi poškodbe rektalne površine. Tako se zgodi. Najprej osvežite robove napake. Potem se šiva (uporablja se dvojni vrstni šiv). Potem se sfinkter razširi in posledična rana opere s specializirano raztopino, ki vsebuje antibiotike.

Primerno je, da se med uretrovsko anastomozo in rektalno območje vstavi velik omentum, vstavljen v kompaktni rez na peritoneum.

Po operaciji je bolnikom predpisana vrsta antibiotikov, ki imajo širok učinek pozitivnih učinkov na anaerobno in aerobno floro.

Zaradi tega se lahko bolniki izognejo rektuoretracni fistuli, medeničnemu abscesu in okužbi v nastali rani.

Kaj morate vedeti pri pripravi in ​​izvedbi operacije?

Priprava pred operacijo

Sama operacija je treba opraviti šele po 6 do 8 tednih, od trenutka transuretralne resekcije žleze. Ko je bila opravljena biopsija prostate, se postopki vnetja v tkivih sosednjih tkiv navadno počasi postopoma zmanjšujejo in operacija poteka v zgoraj navedenih obdobjih.

En čiščenje je opravljeno tudi za čiščenje črevesja pred takim postopkom in zavijanje spodnjih okončin. Pred operacijo zdravniki zahtevajo, da bolnik preneha jemati antikoagulante z dolgoročno izpostavljenostjo vnaprej.

Kirurška tehnika

Opažamo nekaj točk postopka. Namestitev kraterja Foley v mehur. Za izdelavo ekstraperitonealne laparotomije (spodnje sredine) je bolnik nameščen na hrbet, medtem ko je v položaju Trededenburga na specializirani mizi, ki je deloma zlomljena v popkovnem območju za operacijo. To omogoča povečanje razdalje med popkom in simfizo.

Pri cepitvi stene (sprednjega dela) mehurja v coni njegove povezave s prostato, morate poskrbeti, da rez ne prehaja skozi tkivo tega organa. Ko se v lumenu mehurja pojavi Foleyjev kateter, balon deflavira. Nato se vnese v rano, ki ga nosi nosilec in se uporablja za vleko. Da bi vizualizirali usta urejevalcev, postavite poseben kavelj (cistični). Bočne in zadnje stene, povezane z vratom mehurja, so razrezane strogo vzdolž črte, ki prehaja v prostato.

Kot je bilo omenjeno zgoraj, ko se prostata odstrani, se opravi trup kanalov za odstranitev semena, kot tudi semenske vezikle, skromna hemostaza.

Če obstaja dvom, da se lahko ureterji hranijo nedotaknjeni, prav tako pa je treba zagotoviti varnost pri zaprtju mehurja, potem jih je treba pozdraviti.

Da ne bi oblikovali strikture anastomoze, je treba sluznico membrane obrniti navzven, v regiji nekaterih kašastih šivov. Kot je bilo že omenjeno, je njegov vrat zasit z dvojnim vrstnim šivom (vrsta loparja) na določene indekse premera (tako, da zgreši vrh površine kazalca).

Postoperativno obdobje

Ko se izvede radikalna prostatektomija, se začne postoperativno zdravljenje. Pri dveh ali treh dneh je priporočljivo jemati opioidne analgetike. Potrebno je za analgetični učinek. Nato se doseže z rektalnim (včasih z uporabo intramuskularne metode) dajanja diklofenaka.

Med dnevom po operaciji je treba drugi dan omejiti uporabo tekočine - za zmanjšanje uporabe različnih živil (maščobnih in vitkih). Šele tretji dan lahko poskusite normalno jesti.

Odtoki se odstranijo, ko se pretok počasi ustavi. Običajno do konca prvega tedenskega obdobja (če ni zapletov), ​​se bolniki izpustijo skupaj s trajnim katetrom v sečnici. Po 21 dneh se odstrani, po katerem pacienti začnejo izvajati poseben vaj, da bi okrepili mehanizem sfinktra.

Biokemijski ponovitev

Radikalna prostatektomija je tradicionalen način zdravljenja bolnikov s klinično lokaliziranim rakom prostate. Zaželjeno velja za najbolj zanesljivo možnost za odpravo te bolezni. Toda približno tretjina bolnikov je v obdobju po operaciji povečala PSA.

Biokemijski relaps je razkrito povečanje PSA na "negativne vrednosti" ali njegovo rast po določenem času normalizacije.

Toda tudi če je bilo takšno povečanje zabeleženo, potem z neznatnim presežkom praga ni potrebe po postopkih sevanje ali hormonske terapije.

Številni visoko usposobljeni zdravniki verjamejo, da majhno, a enakomerno povečanje PSA po radikalni prostatektomi ni dokaz o ponovitvi, ki se je začela.

V mnogih primerih je lahko na robu resekcije prisotno nespremenjeno tkivo prostate (zelo pogosto na vrhu). Je benigna in se lahko odkrije v 15 odstotkih biopsij, opravljenih po operaciji, iz vezikularne anastomoze v sečnici.

Tudi povečanje ravni PSA lahko razložimo z obstoječimi tkivi, ki proizvajajo to skrivnost. Lahko jih najdemo v mehurju, vranici, paravskem tkivu in na dnu ureje. Treba je jasno razlikovati med situacijami, ko se DOG povečuje takoj po operaciji in ko se po določenem času opazijo njeno povečanje.

V prvem primeru je to morda posledica prisotnosti metastaz v času RPD ali odkritja pozitivne kirurške razlike. Druga možnost je posledica napredovanja metastaze ali recidiva lokalne narave.

Čas, ki zadostuje za razpolovni čas tega proteina (PSA), po mnenju strokovnjakov, je približno 2,6 dni. Zmanjšanje na nezaznavno raven se izvede v dveh do štirih tednih, če je tkivo z žlezo (ki vključuje tako maligne kot benigne dele) popolnoma odstranjeno med RPP. Zdravniki priporočajo začetek meritve PSA tri mesece po izvedbi radikalne prostatektomije.

Minimalna raven PSA, ugotovljena v krvi, je pogosto odvisna od uporabljenih laboratorijskih metod, vendar praviloma ni mogoče določiti kazalcev, manjših od 0,1 ng / ml. Če nivoja po operaciji ni mogoče določiti, to ne pomeni popolne obnovitve. Pri 40% takih bolnikov pride do ponovitve tumorja.

Pomemben klinični kazalnik velja za povečanje ravni PSA, večje od 0,4-eks ng / ml. Medicinski znanstveniki so pokazali, da takšne številke kažejo na ponovitev bolezni v šestih mesecih do štirideset devet mesecev po operaciji.

Metode in časovni razpored napredovanja bolezni, če se odkrije biokemični ponovitev, je lahko drugačen. Od trenutka odkritja ponovitve do pojava pomembnih kliničnih metastaz, ki bodo zahtevali takojšnjo zdravljenje, lahko traja približno 8 let. Z nadaljnjim zdravljenjem lahko življenje podaljšamo še za pet let, po katerem se pojavi smrt zaradi raka prostate.

Tudi strokovnjaki so lahko ugotovili, da se pri bolnikih z visokim deležem Gleasonove količine čas pojavljanja metastaz znatno zmanjša. To še posebej velja, če je bil čas, do katerega je prišlo do biokemične ponovitve, manj kot dve leti.

Bolniki, ki imajo veliko tveganje nadaljnjega napredovanja tumorja, so čim prej med prvimi kandidati za adjuvantno zdravljenje.

Določena dolgoročna prognoza za moške s ponavljajočim se rakom prostate je težka naloga. Upoštevati je treba veliko število dejavnikov. Najprej je gradacija tumorja po Gleasonu, stopnja bolezni, obstoječe stanje bezgavk, ugotovljene vrednosti PSA (predoperativna).

Vsekakor je potrebno, da bolnika spremljajo izkušeni zdravniki. Nato se znatno povečajo možnosti za okrevanje ali vsaj podaljšanje življenja.

Prostatektomija je vrsta kirurškega posega, v katerem se izvede popolna odstranitev prostate. Indikacije za delovanje so maligni tumorji prostate, pa tudi benigni tumorji (adenomi) velike velikosti z neučinkovitostjo drugih metod zdravljenja.

Vrste postopkov in način vodenja

Prostatektomije so razdeljene, odvisno od metode operativnega dostopa, v odprto in laparoskopsko. Odprti so retropubični (zložljivi) in perinealni. V praksi se bolečine v hrbtu pogosteje izvajajo.

Radikalna prostatektomija vključuje ne le popolno odstranitev tkiv prostate, ampak tudi ureto, semenske vezikle, limfne vozle in nevrovaskularne snopke, ki potekajo skozi prostato. Namen te operacije je odvisen od posameznih značilnosti bolezni in se izvaja z naslednjimi dostopi.

Radikalna prostatektomija

V primeru retrobiološke prostatektomije se v srednji črti trebuha pod popkom v smeri sramne kosti do dolžine 12 cm opravi kirurški rez. V območju medeničnega dna je odprt prost dostop do prostate, ki je skupaj s seminalnimi mehurji ločen od mehurja in odstranjen iz telesa. Dobljena tkiva se pregledajo (histološko, v laboratorijskih pogojih), rezultat pa je predstavljen približno v enem tednu.

V primeru radikalne operacije je presečišče kavernoznih živcev obvezno. To krši spolno funkcijo.

Nevrokvularni snopki se menjajo blizu prostate in jih lahko prizadene patološki proces. Zaradi visoke razširjenosti tumorja in njegove maligne narave teh oblik (in erektilne funkcije) ni mogoče ohraniti. Priporočljivo je, da se o tem vprašanju razpravlja s kirurgom pred kirurškim posegom, da bi razjasnili verjetnost oslabelosti ali izgube moči po prostatektomi.

Radikalna odstranitev prostate.

Končna faza operacije je povezava sečnice z mehurjem, namestitev drenažne cevi na območju oddaljenih organov in vodenje katetra skozi sečnico v mehur.

Mrežna prostatektomija omogoča odstranitev medeničnih limfnih vozlov, intraoperativno (med operacijo) diagnozo prisotnosti tumorskih celic, kar omogoča razjasnitev obsega postopka in povečanje učinkovitosti delovanja.

Retrotubična prostatektomija ima najdaljše trajanje (do 4 ure), s perinealno in laparoskopsko dostopnostjo - približno 2-3 ure.

V perinealni prostatektomiji se med anusom in mošnjico naredi rez. Ta vrsta kirurških posegov je v slabšem položaju, ker nimajo dostopa do medenične bezgavke, čigar odstranitev vključuje radikalno prostatektomijo. Perineal je metoda izbire za ljudi z veliko prekomerno telesno težo.

Laparoskopska kirurgija

Med laparoskopsko kirurgijo so izdelani 3-6 rezov (1-1,5 cm), kjer je nameščen optični sistem. Optični sistem vam omogoča osvetlitev delovnega polja, snemanje na fotoaparat in prenos slike na monitor. Tudi v reznem mestu so nameščena posebna orodja, s katerimi je prostata odstranjena.

Laparaskopijska kirurgija prostate.

Trenutno laparoskopsko izvedemo tako imenovano prostatoktomijo s pomočjo robota. Njena razlika je v tem, da med operacijo izvajamo zelo natančne robotske manipulatorje, ki jih nadzira zdravnik.

Kontraindikacije za operacijo

Veliko kirurških posegov in odstranjenih tkiv, potreba po splošni anesteziji, ki traja do 4 ure, določajo številne omejitve in lastnosti med pripravo.

starost nad 70 let; dekompenzacija in huda poškodba kardiovaskularnega sistema; ki vplivajo na krvni koagulacijski sistem (fraksiparin, heparin, aspirin, varfarin, sinkumar, klopidogrel).

Kirurgija je možna ne prej kot teden dni po odpravi drog, ki upočasni strjevanje krvi.

Posledice in zapleti

Treba je razlikovati med zapleti, povezanimi z boleznijo, ki je prostatektomija, in posledicami same operacije.

Kršitev uriniranja je najpogostejši zaplet po prostatektomi.

Operacija je lahko zapletena:

krvavitev uriniranja (pogosteje - urinska inkontinenca); zoženje lumenja sečnice zaradi travmatizacije (striktura); kršitev moči; tromboza; disfunkcija črevesja.

Značilnosti obdobja predelave

Trajanje obnovitvene dobe je v povprečju 1,5-2 mesecev.

Njeno trajanje je odvisno od:

resnost bolezni; obseg delovanja (odstranitev prostate ali limfnih in krvnih žil, samo živčne snopke); starost; splošno zdravje bolnika.

V zgodnjem postoperativnem obdobju in bolnišničnem bivanju se razlikuje od enega do treh tednov. Z laparoskopskimi operacijami ponavadi 7-10 dni.

Osnova rehabilitacije v zgodnjem obdobju je primerna anestezija, infuzija zadostne količine soli in hranilnih raztopin za obnovitev ravnovesja vode in soli, normalizacija delovanja črevesja in uriniranje.

Pijačo lahko pijete čez 3-4 ure po tem, ko se je bolnik zbudil in se po anesteziji opomogel. Če jemljete zdravnika, lahko v odsotnosti zapletov dan po operaciji.

Priporočeno kot prehrana v zgodnjih dneh:

mlečni proizvodi, ki ne vsebujejo sladkorja; kuhano ali parovo pusto meso (teletina, kunec, puranje); kuhanih rib z nizko vsebnostjo maščobe (smetana na koščici); jajca.

Od drugega ali tretjega dne se prehrana lahko razširi s kuhano zelenjavo (pesa, korenje) v obliki solat z dodatkom rastlinskega olja, parorezane suhe slive. Takšna hrana pomaga normalizirati delo črevesja. Po prvem samopraznjenju (v večini primerov - po 2-3 dneh) se lahko postopoma in previdno preklopite na običajno prehrano, razen dražilnih začimb (kis, poper) ter dimljenega mesa in slanosti.

Po prostatektomiji se odcedki pooperacijskega območja odstranijo 4-5 dni, šive se odstranijo po 1-2 tednih. Urinski kateter, nameščen med operacijo, je daljši v mehurju, zdravilo se dnevno zdravi in ​​odstrani po 2-3 tednih.

Po operaciji ne morete dvigniti uteži.

Za preprečevanje vaskularnih trombotičnih zapletov in zastojev v pljučih, kot je predpisal zdravnik, je priporočljivo, da vstanete 2-3 dni po operaciji. V prihodnosti postopoma razširite način delovanja motorja. Fizična aktivnost se ne priporoča do popolnega okrevanja (do 2 meseca).

V zgodnjem obdobju je zelo pomembno, da se pri nenadnih gibanjih (kihanje, kašljanje, smeh) drži mesto pooperacijskega šiva z vzglavnikom. V prihodnosti se za ohranitev šivov in za preprečevanje razvoja postoperativne kile uporabijo posebni povoji, ki jih je treba nositi pred hojo in drugo manjšo fizično aktivnost. Njihovo stalno nosenje ni priporočljivo, saj to privede do slabljenja mišičnega okvirja.

Da bi zmanjšali nelagodje na območju šiva, je priporočljivo:

nositi hlače ali trenirke; uporabite okroglo obliko legla s polnilom (gelom ali penasto gumo), da zmanjšate tlak v predelu mednožja, ko telo sedi; udoben stol.

V prvem mesecu se morate izogibati utežem (lahko dvigate največ 3-5 kg), aktivno telesno aktivnost.

10 dni po operaciji je potrebno postopno razširiti motorno aktivnost: sprejeti sprehode na svežem zraku, s čimer povečamo čas od 15 do 45 minut. Vrnitev na vožnjo avtomobila je lahko 3 tedne po operaciji. Običajne jutranje vaje in nadaljevanje spolnega življenja (ob ohranjanju erektilne funkcije med operacijo) se lahko začne 2 meseca po operaciji.

Možnost okrevanja in ponovitve bolezni

Obnovitev ali popolno zdravljenje je verjetno pri zgodnji diagnostiki malignih tumorjev in pravočasnemu posredovanju z benignimi. Po prostatektomiji stopnja preživetja za pet let doseže 100%, desetletna - od 60 do 95%, odvisno od vrste in obsega tumorskega procesa, pa tudi s popolno odstranitvijo vseh tumorskih celic. Treba je upoštevati, da pri večini malignih tumorjev zdravljenje ni omejeno samo na odstranitev prostate. Uporabite druge vrste zdravljenja: sevanje, kemične metode.

Za nadzor možne ponovitve malignih tumorjev se uporabljajo vrednosti PSA.

Prostate specifični antigen (PSA) je marker onkoloških procesov in se dramatično povečuje pri malignih tumorjih prostate. Prvič, ko je bil ta indikator pri bolniku, ki je opravil prostatektomijo, opravil 3 mesece po operaciji.

Če so ravni PSA večje od 0,2 ng / ml, obstaja skrb, da se bo bolezen ponovila.

Nadaljnje dinamično spremljanje ravni PSA:

v prvem letu po operaciji - 3-4 krat na leto; v drugem letu - 2-krat na leto; nato eno študijo na leto.

Raven PSA po prostatektomi ne sme presegati 0,2 ng / ml. Če raste, to kaže na prisotnost ponovitve ali metastatskih celic, ki proizvajajo PSA. Ker je odkrivanje v krvi povečane količine tega antigena precej pred potrditvijo prisotnosti malignih celic z uporabo instrumentalnih (ultrazvok, CT, MRI) metod, se to stanje imenuje biokemični relaps.

Ko se ugotovi diagnoza ponovnega pojava raka na prostati, se za njegovo zdravljenje uporabljajo konzervativne metode.

Najučinkovitejši so:

daljinsko obsevanje oddaljene tumorske postelje; zdravljenje z osredotočenim ultrazvočnim ultrazvokom (HIFU), ki omogoča, da opazovanje vpliva na območja globoko v telesu; hormonsko terapijo, tudi v kombinaciji s kemoterapijo.

V primeru pozne (ne prej kot 2 leti) biokemične ponovitve in počasnega zvišanja ravni PSA (več kot 10 mesecev) so omejeni na spremljanje in nadzor splošnega stanja telesa in morebitnih sprememb v medeničnem območju.

Priporočeno za ogled:

Kaj lahko še spremlja hormonsko zdravljenje?

Glede na tekoče hormonsko zdravljenje, motnje presnove lipidov in mineralov so možne spremembe videza, razpoloženja in celo duševnih sposobnosti. Na srečo so takšni zapleti redki. Verjetnost in resnost njihovega, prvič, sta odvisna od posameznih značilnosti pacienta in trajanja hormonskega zdravljenja.

Ginekomastija (povečanje prsi). Pri dolgotrajnem zdravljenju LHRH ali antiandrogenov. Da bi preprečili ginekomastijo, se včasih uporablja obsevano dojko. Z izrazitim povečanjem mlečnih žlez lahko zahteva operacijo.

Povečanje telesne mase V ozadju hormonske terapije praviloma pacienti pridobijo 3 do 7 kg telesne mase, kar je povezano s povečanjem mase maščobnega tkiva (predvsem v trebuhu) s hkratnim zmanjšanjem mišične mase.

Testicularna atrofija. Pogosto pacienti opozarjajo, da se na ozadju hormonske terapije zmanjšajo testice. Ta pojav je reverzibilen, z odpravo zdravljenja se testi ponovno povečajo, vendar le redko dosežejo svojo prvotno velikost.

Zmanjšana gostota kosti (osteoporoza). Diagnoza z uporabo denzitometrije. Ugotovljeno je bilo, da se v ozadju MAB v enem letu gostota kosti zmanjša za 4,7% (v normalnih, za 0,5-1%).

Da bi preprečili osteoporozo, včasih predpisana zdravila, ki vsebujejo kalcij in vitamin D.

Anemija (zmanjšanje števila rdečih krvnih celic). Vendar je pri večini bolnikov ugotovljeno, da le 10-15% primerov potrebuje zdravljenje.

Kršitve metabolizma lipidnih maščob. Na ozadju hormonske terapije se zvišuje raven holesterola in lipoproteina z nizko gostoto (LDL), kar je s krvnimi preiskavami težko zaznati. V nekaterih primerih predpisujejo zdravila, ki znižujejo holesterol.

Hormonska terapija zaradi ne razumljivih razlogov lahko poslabša pojav bolezni, kot so diabetes in hipertenzija. Bolnike, ki trpijo zaradi teh bolezni, morajo spremljati zdravniki ustreznega profila.

Sprememba razpoloženja. Nekateri bolniki opažajo zmanjšanje razpoloženja, stalen občutek utrujenosti. Redna vadba (gimnastika, dumbbells, oprema za vadbo) pomaga pri obvladovanju teh težav. V nekaterih primerih so predpisani antidepresivi.

Morda najbolj očiten način, da se reši bolnika tumorja je, da ga odstranite s kirurškim posegom.

Zato so bili prvi poskusi zdravljenja raka prostate v začetku 20. stoletja povezani z razvojem tehnike za radikalno prostatektomijo, operacijo odstranjevanja prostate. Vendar pa kljub razvitemu perinealnemu dostopu (po Jungu) in pozneje dostopu od spredaj do vrat (po Milinu) teh operacij zaradi velikih krvnih izgub, ki jih povzročajo predvsem krvne funkcije medeničnega organa, niso bile pogosto uporabljene.

Šele v poznih sedemdesetih je Patrick Walsh razvil metodo ligacije posod v procesu izolacije prostate, kar vam omogoča, da izvedete posadilonsko radikalno prostatektomijo z minimalno izgubo krvi. V zgodnjih osemdesetih letih je prišlo v prakso spremembo operacije z ohranjanjem nevrovaskularnega snopa, tako imenovano živčno varčno prostatektomijo, ki po mnenju avtorja preprečuje razvoj erektilne disfunkcije.

Ti dve dogodki sta pripeljali do dejstva, da je od sredine osemdesetih let kirurgija postala ena glavnih vrst zdravljenja lokaliziranega raka prostate. Deset tisoč radikalnih prostatektomij, vključno z laparoskopskim dostopom, se vsako leto izvaja po vsem svetu. Hkrati je ta operacija še vedno ena najtežjih pri urologiji.

Kakšni so načini za odstranitev prostate?

Radikalno parostektomijo lahko izvajamo z retinalnimi, perinealni in laparoskopskimi pristopi.

Kaj je mrežnica prostatektomija?

Najpogosteje se uporablja mrežni dostop (rez je navpično pod popkom), saj istočasno omogoča prostatektomijo odstraniti sosednje bezgavke (tako imenovana medenična limfadenektomija). V nekaterih klinikih so najprej odstranjene bezgavke in poslane za nujni histološki pregled. Če se v njih odkrijejo metastaze, se ne izvaja radikalna prostatektomija, ki ponuja pacientovo sevanje ali hormonsko terapijo.

V odsotnosti metastaz se izvede radikalna prostatektomija, to je, da se prostata odstrani, del sečnice, ki poteka skozi prostato in semenske vezikle. Operacija se zaključi z uvedbo anastomoze (povezave) med sečnico in mehurjem.

Kaj je perinealna radikalna prostatektomija?

Razrez v obliki obrnjenega U poteka med mošnjico in anusom. Ta metoda ima številne prednosti: dostop je manj travmatičen, spremlja manj krvnega tlaka, bolečina po operaciji je manj izražena, zdravljenje ran je hitrejše. Poleg tega je ta dostop bolj primeren za kirurga, saj zagotavlja idealne pogoje za izvedbo najbolj zapletene faze operacije - uvedbo anastomoze. Vendar z vsemi prednostmi perinealne prostatektomije ima eno zelo resno pomanjkljivost - nezmožnost opravljanja medenične limfadenektomije. Brezgavke se lahko odstranijo z dodatnim rezom nad maternico ali z uporabo laparoskopskega dostopa. Na srečo, danes pri mnogih bolnikih se odkrije rak prostate v zgodnjih fazah, ko je tveganje za metastazo minimalno.

Kaj je živčno varčna prostatektomija?

Na straneh prostate so nevrovaskularni snopi, ki zagotavljajo erekcijo. Ohranjanje obeh ali vsaj enega od njih pri bolnikih z majhnim tumorjem teoretično omogoča, da se izognemo erektilni disfunkciji (impotenci).

Ta tehnika se lahko uporablja samo v majhni skupini bolnikov z minimalno velikostjo tumorja. Če obstaja tumor, ki se nahaja na vrhu prostate ali obema obema deloma, je tveganje za širjenje postopka nad kapsulo visoka. V takšnih primerih lahko poskusi vzdrževanja erekcije vodijo do nepopolnega odstranjevanja tumorja, zaradi česar je delovanje nerazumno.

Prisotnost težav s erekcijo pred operacijo povzroča tudi dvom o primernosti uporabe tehnike za varčevanje z živčevjem. Poleg tega ne smemo pozabiti, da je za ohranjanje normalne erekcije potrebna ustrezna krvna oskrba penisa, kar lahko vpliva tudi na radikalno prostatektomijo, zato tudi pri ustrezni učinkovitosti uporaba te tehnike ne sme prinesti pričakovanih rezultatov.

Kako dolgo bom v bolnišnici po operaciji?

Bolniki so praviloma odpuščeni 7 do 10 dni po operaciji. Približno enako število dni je priporočljivo ostati doma preden greste na delo. Ne smemo pozabiti, da lahko po operaciji pride do komplikacij, ki zahtevajo daljše bolnišnično bivanje.

Kakšne so prednosti radikalne prostatektomije?

Radikalna prostatektomija lahko reši bolnika pred rakom enkrat za vselej, kar je glavna in nesporna prednost te operacije. Po rezultatih je radikalna prostatektomija primerljiva z drugo vrsto radikalne terapije - radioterapijo. Praviloma pacienti izberejo radikalno prostatektomijo, ki se želijo znebiti organa, ki ga boli rak v eni seji. Poleg tega je oddaljena prostatna žleza podvržena patološkemu pregledu, kar omogoča natančno oceno stopnje tumorja in po potrebi priporočil za nadaljnje zdravljenje (tako imenovano adjuvantno zdravljenje).

V katerih primerih je indiciran lokalni rak prostate?

Operacija je označena, če pričakovana življenjska doba presega 10 let. To je obdobje, v katerem se tumor, če se ne zdravi, razprostira po prostati in pojavijo se metastaze, kar na koncu pripelje do smrti.

Na primer, lokalni rak prostate, odkrit pri 80-letnem človeku, verjetno ne bo imel časa, da bi imel kakšen vpliv na njegovo zdravstveno stanje ali postal vzrok smrti. V tem primeru bi morali izbrati naklonjeno dinamično opazovanje ali paliativno zdravljenje. Poleg tega se s starostjo poveča tveganje zapletov v kolektorju, kar nas tudi opušča, da opustimo operacijo.

Hkrati se 60-letna bolnikova operacija ne bo samo znebila tumorja, temveč ga bo vrnila v polno življenje že vrsto let. Poleg tega je tveganje zapletov po operaciji v tej starosti minimalno.

Kdaj naj zavrnem operacijo?

Pri odločanju o potrebi po radikalni prostatektomi se najprej upoštevajo zdravstveno stanje in starost bolnika. Če pričakovana življenjska doba traja manj kot 10 let, je treba operacijo opustiti v korist manj travmatičnega načina zdravljenja. Operacija se praviloma ponudi bolnikom, starim od 70 do 75 let.

Obstajajo še drugi dejavniki, ki vplivajo na izbiro zdravljenja. Na primer, debelost močno otežuje izvajanje radikalne retropubične prostatektomije. V tem primeru se uporablja perinealni dostop.

Kaj tvegam, če se strinjam z operacijo?

Vsaka operacija je nevarnost za zdravje in življenje bolnika, še posebej tako zapleteno in travmatično, kot radikalno prostatektomijo. Naloga zdravnika je, da bolnika obvesti o morebitnih tveganjih, povezanih z operacijo. V številnih klinikih bolniki pred operacijo podpišejo obveščeno soglasje, ki vsebuje informacije o morebitnih zapletih.

Med delovanjem lahko poškodujete mehur ali rektum. Anestezija (olajšanje bolečin med operacijo) lahko povzroči tudi zaplete zaradi neželenih učinkov uporabljenih zdravil ali alergij. Razvoj zapletov iz vitalnih organov (srce, pljuča) je malo verjeten, vendar je v primeru pojava lahko usoden. Verjetnost smrti med radikalno prostatektomijo, po mnenju različnih avtorjev, je 0,1-0,7%. V tem primeru je tveganje odvisno od starosti bolnika. Torej, pri izvajanju radikalne prostatektomije pri bolnikih, starejših od 80 let, je stopnja smrtnosti 5%. Izguba krvi je ponavadi zanemarljiva. Transfuzijo krvi je potrebno le pri 5% bolnikov pri prostateaktični obliki prostate in pri 1% bolnikov s perinealno prostatektomijo.

Kateri od opisanih metod radikalne prostatektomije lahko imenujemo tipično?

Retrotubična radikalna prostatektomija ima dve pomembni prednosti v primerjavi z drugimi tehnikami. Prvič, med operacijo se lahko odstranijo medenične bezgavke in, drugič, ohranijo nevrovaskularni snopi. Zato se ta različica operacije najpogosteje izvaja.

Za perinealno radikalno prostatektomijo je značilno manj krvne izgube in krajše obdobje okrevanja. Študije so pokazale, da so dolgoročni rezultati, kot tudi incidenca urinske inkontinence in erektilne disfunkcije pri uporabi teh dveh metod dostopa skoraj enaki.

Izbira načina radikalne prostatektomije je odvisna tako od značilnosti klinične situacije kot od želja vašega zdravnika.

Ali je operacija možna, ko se tumor razširi preko kapsule (lokaliziranega raka)?

Da, v nekaterih klinikih se na klinični stopnji T3 izvede radikalna prostatektomija, vendar ta taktika ni splošno sprejeta, saj z lokalno napredovalim procesom obstaja veliko tveganje nepopolne odstranitve tumorja. Operacija se praviloma kombinira s sevalno ali hormonsko terapijo. Kombinacija sevalne in hormonske terapije se trenutno šteje kot standardna taktika za lokalno porazdeljen proces.

Katera raven PSA se lahko po operaciji šteje za normalno?

Z radikalno odstranitvijo prostate se mora raven PSA pod 0,2 ng / ml. Višje številke kažejo na prisotnost tumorskih celic v telesu.

Kako pogosto je PSA določena po operaciji?

Prva definicija PSA se izvaja ne prej kot 4-6 tednov po operaciji, kar je povezano z dolgo razpolovno dobo PSA. Potem se v prvem letu PSA določi enkrat na tri mesece, v naslednjih dveh letih - enkrat v 6 mesecih, nato pa enkrat letno.

Kaj je mogoče povezati s povečanjem PSA več kot 0,2 ng / ml?

Med operacijo se včasih odstrani le del prostate. V tem primeru se PSA določi na dosledno nizki ravni zaradi normalnih celic prostate. Naraščajoče število PSA na splošno kažejo na ponovitev raka.

Ali se radikalizem operacije poveča, ko se odstranijo medenične bezgavke?

Ne, se ne poveča. Pelvicna limfadenektomija se izvaja v diagnostične namene. Dokazano je, da v prisotnosti tumorja v regionalnih bezgavkah verjetnost oddaljenih metastaz doseže 85% (če opazimo 10 let), ne glede na vrsto radikalnega zdravljenja. V primeru odkrivanja prizadetih limfnih vozlov po radikalni prostatektomi je pri bolnikih indicirano adjuvantno zdravljenje (hormonska ali radioterapija).