Akutna ledvična odpoved

Akutna ledvična odpoved - sindrom, ki se razvije kot posledica hudih motenj ledvičnih procesov, ki povzročajo motnjo homeostaze. Prva in druga stopnja akutne ledvične odpovedi.

Slika 17 predstavitve "Preprečevanje bolezni ledvic" na lekcije medicine na temo "Bolezni sečil"

Dimenzije: 960 x 720 pikslov, format: jpg. Če želite prenesti brezplačno sliko za zdravniški razred, z desno tipko miške kliknite sliko in kliknite Shrani sliko kot. ". Za prikaz slik v lekciji lahko brezplačno prenesete predstavitev "Preprečevanje ledvičnih bolezni.ppt" z vsemi slikami v zip-arhivu. Velikost arhiva je 1526 KB.

Motnje urina

"Diagnoza bolezni ledvic" - urini albumin. Kateri kazalnik albuminurije je treba uporabiti. Razvrščanje in napoved. Primerjava CKD - ​​EPI in MDRD. Primerjava zdravil za odmerjanje zdravila. Omejena zmogljivost kreatinina. Cistatin C. Standardna mejna vrednost ACR mora biti drugačna za moške in ženske. Omejeni cistatin C.

"Bolezen ledvic" - Zdravljenje pielonefritisa. Glavni simptomi bolezni ledvic. Pelonefritis se pojavlja v različnih okoliščinah: pooperativnem obdobju, nosečnosti. Vnetje ledvičnega pelonefritisa. Kaj je diureza? Postopek nastanka in izločanja urina se imenuje diureza. Sprejem pikantnih jedi in začimb je omejen.

"Akutna ledvična odpoved" - ARF. Strupeno poškodbo ledvic. OPN pri akutnem glomerulonefritisu. Ledveni odvodnik. Akutna ledvična odpoved. Prerenal odvodnik. Diferencialna laboratorijska diagnosticiranja tipov akutne ledvične odpovedi. Poškodbe ledvic s radiopatsko študijo. Faze odvodnika prenapetosti. Ureteralni kamni. Anoreksija. Začetna faza

"Urolitiaza" - Velikost kamnov je znašala od 6 do 9 mm. Pri preučevanih bolnikih so bili kamni določeni na presečišču sečnice z igličnimi posodami (pri 10 bolnikih) in v juvestetni sečnici (pri 8 bolnikih). Kamen je bil premeščen na dilatacijski pas pri 15 od 18 bolnikov (82,6%). Za hemodilacijo smo uporabili 0,9-odstotno raztopino natrijevega klorida (400 ml), 5-odstotno raztopino glukoze (400 ml) in reopoliglucin (200 ml).

"Ledvična disfunkcija" - patofiziologija ledvic. Cilindri - cevasti odlitki za ledvice. Akutna ledvična odpoved, vzroki, patogeneza, faze, načela terapije. Stopnje kronične ledvične odpovedi glede na stopnjo motnje ledvic. Spremembe relativne gostote urina, patogeneze. Načrt predavanj Razdražena glomerularna filtracija, vzroki, patogeneza, posledice.

"Preprečevanje bolezni ledvic" - upoštevajte pravila osebne higiene. Presnovne motnje. Cistitis Akutna ledvična odpoved. Zakaj in iz česa moramo zaščititi ledvice? Preprečevanje bolezni izločevalnega sistema. Dve veliki fižol. Preprečevanje bolezni. Izogibajte se hipotermiji. Bolezni ledvic. Ne zlorabljajte začinjene in slane hrane.

Vrste in stopnje razvoja ledvične odpovedi, zdravljenja in preprečevanja bolezni

Ledvična odpoved - patološko stanje, ki se razvija v ozadju različnih bolezni. Zanj je značilna disfunkcija prizadetega organa, metabolne motnje (elektrolit, dušik in drugo).

Glede na značilnosti klinične slike je ta pogoj razdeljen na kronično in splošno slabo počutje.

Splošne informacije

Glavna funkcija ledvic je oblikovanje in izločanje urina iz telesa. Organska disfunkcija povzroča neuspeh pri delu tega procesa in prispeva tudi k spremembi koncentracije iona v krvi in ​​količini proizvedenih hormonov.

Obravnavani sindrom se razvije po zapletu pri hudih patologijah. Bolezni, neposredno ali posredno, morajo vplivati ​​na seznanjeni organ. Ledvična odpoved nastane zaradi motenega homeostaze ali sposobnosti vseh notranjih sistemov, da uravnavajo in vzdržujejo telesno dinamično ravnovesje.

Klasifikacija in etiologija bolezni

Obstajata dve obliki motenj ledvic:

Vsaka od teh držav se razvija pod vplivom različnih dejavnikov in je značilna lastna klinična slika.

Akutna oblika je razdeljena na tri vrste, nato pa jih obravnavamo.

Predenalen (šok ledvice) akutne oblike nastane zaradi motenega pretoka krvi v tkivih prizadetega organa. Zaradi tega se volumen urina zmanjša, kar vodi do patoloških sprememb. Ta tip je diagnosticiran pri približno 55% bolnikov.

Ta pogoj povzroči naslednje patologije:

1. Srčna disfunkcija. Vsak pogoj, v katerem se volumen črpane krvi zmanjša.
2. Visoki padec krvnega tlaka. To se zgodi v ozadju splošne zastrupitve s krvjo, hudih alergijskih manifestacij, prevelikega odmerka zdravila.
3. Huda dehidracija. Opazili so obilno bruhanje ali drisko, dolgoročno uporabo diuretikov, obsežne opekline.
4. Ledvična patologija. Motijo ​​izliv venske krvi, ki negativno vpliva na delovanje kardiovaskularnega sistema in posledično na ledvice.

Zaradi ledvic, ki vplivajo na tkiva organa, se pojavlja ledvični tip (toksični ledvice). Bolezni preprečujejo normalni pretok krvi, ki povzroča kršitev procesa nastanka urina.

Ta vrsta se razvija iz naslednjih razlogov:

1. Akutna zastrupitev. To so lahko ugrizi kač in drugih strupenih živali ali rastlin, kemikalij, težkih kovin.
2. Aktivno uničenje rdečih krvnih celic in hemoglobina. Pojavi se s transfuzijami krvi, ki niso primerne za bolnika, in malarijo.
3. Avtoimunska patologija. Povzročajo poškodbe ledvičnih tkiv s protitelesi, ki jih sintetizira imunski sistem.
4. Bolezni, ki povzročajo poškodbo seznanjenega organa presnovnih produktov.
5. Vnetje ledvičnega tkiva. Razvija se na ozadju hemoragične gihte, glomerulonefritisa in drugih patologij.
6. Bolezni, ki prizadenejo ledvična plovila. Ti vključujejo sklerodermo, trombocitopenično purpuro in druge.
7. Mehanska poškodba ledvice. Nevaren je, če drugi organ ne deluje (odsoten).

Prenatalni tip se diagnosticira v primerih, ko se v sečnici pojavijo ovire, ki preprečujejo normalno umikanje tekočine. Če ta problem prizadene le en organ, potem ne bo prišlo do napake: druga ledvica bo prevzela vse funkcije.

Ta vrsta se zgodi, ko so prisotni naslednji dejavniki:

1. Tumori medeničnega organa.
2. Poškodbe, liganje jeter. Običajno se pojavijo zaradi napak zdravnika, storjenega med operacijo.
3. Blokiranje sečnice. Nastane zaradi krvnih strdkov, gnojil, kamnov. Tudi blokado opazimo pri ljudeh s prirojenimi malformacijami kanala.
4. Dolgoročna zdravila, katerih učinek je privedel do krvavitve izliva urina.

Približno 60% akutne oblike okvare se razvije zaradi medicinskih napak ali poškodb.

Kronična oblika se razvija pod vplivom naslednjih dejavnikov:

• prirojena ledvična patologija;
• kronične bolezni, ki prizadenejo ledvice (diabetes, virusni hepatitis, debelost in drugo);
• patologije urinskega sistema, zaradi katerih se prekrivajo izločevalni kanali, vključujejo urolitiazo, tumorje druge narave in še več;
• ledvične patologije (policistični, kronični glomerulonefritis).

Težave z ledvicami pogosto diagnosticirajo ljudje, ki delajo v nevarnih industrijah. Na ozadju stalnega stika s strupenimi snovmi pride do patoloških stanj.

Poreklo bolezni pri otrocih

Pri otrocih se zaradi podobnih razlogov razvije ledvična disfunkcija. V tem primeru je treba dodati zgornje dejavnike:

• žad različnih oblik;
• angina, škrlatna zvišana telesna temperatura, tonzilitis;
• revmatične bolezni;
• genetska nagnjenost;
• nenormalen razvoj ledvic.

Verjetnost odpovedi ledvic v prvih nekaj letih življenja je izredno majhna. Sindrom je diagnosticiran pri približno petih otrocih od 100.000 preiskovanih bolnikov.

Klinična slika

Narava simptomov pri ledvični odpovedi je odvisna od oblike sindroma in trenutne stopnje razvoja. Pogosti simptomi, ki kažejo na poškodbe organov, se kažejo v obliki:

• zmanjša dnevno količino izločenega urina;
• povečana utrujenost;
• letargija;
• splošna šibkost;
• slabo počutje;
• kratka sapa;
• napadi bronhialne astme;
• bolečina v želodcu.

V celotni klinični sliki so v ospredju simptomi bolezni, ki so povzročili ledvično odpoved. V zvezi s tem je v medicinski praksi običajno razlikovati 4 stopnje razvoja akutne oblike sindroma. Simptomi ledvične odpovedi se pri moških in ženskah ne razlikujejo.

Faze razvoja bolezni

V začetni fazi se ledvična odpoved hitro razvija. To obdobje traja povprečno 2-4 dni in je značilno za odsotnost izrazitih simptomov, ki kažejo na motnjo delovanja seznanjenega organa. V začetni fazi so opozorili tudi:

• mrzlica;
• zlatenica;
• zvišana telesna temperatura;
• tahikardija;
• začasno zniževanje krvnega tlaka.

Drugo obdobje, znano tudi kot oligurija, traja približno 1-2 tedna. V tem obdobju se dnevna količina izločenega urina zmanjša, zaradi česar se poveča koncentracija škodljivih snovi in ​​presnovnih produktov v telesu. V prvem segmentu oligoanurije se stanje mnogih bolnikov izboljšuje. V prihodnosti prejmejo pritožbe o:

• letargija v akciji;
• splošna šibkost;
• izguba apetita;
• slabost z bruhanjem;
• trzanje mišic (zaradi sprememb koncentracije iona v krvi);
• srčne palpitacije in aritmije.

S časom oligoanurija pogosto odpira notranjo krvavitev pri bolnikih s patologijami gastrointestinalnega trakta.

Zato, ko bolniki z oligoanurijo postanejo bolj dovzetni za okužbo. Za tretjo fazo ali poliuretično je značilno postopno izboljšanje stanja bolnika. Vendar imajo nekateri bolniki simptome, ki kažejo slabo zdravje.

Na polurirni stopnji je opazen močan upad telesne mase v ozadju povečanega apetita. Istočasno se obnovijo cirkulatorni in osrednji živčni sistemi.

Na četrti stopnji se normalizira nivo izločenega urina in koncentracija dušika v krvi. To obdobje traja približno 3-22 mesece. V četrti fazi so obnovljene glavne funkcije ledvic.

Simptomi kronične oblike

Bolezen se dolgo asimptomatsko razvija. Prvi znaki kronične ledvične odpovedi organa se pojavijo, ko je patološki proces prizadel do 80-90% tkiv. Simptomi sindroma kronične oblike so manjši kot:

• pruritus;
• zmanjšano izločanje urina;
• Izpadanje ustne sluznice;
• driska;
• notranja in zunanja krvavitev.

V hudih primerih je kronična odpoved ledvic zapletena s komo in izgubo ustvarjanja.

Diagnostične metode

Če se sumi na odpoved ledvic, se sprejmejo ukrepi za potrditev predhodne diagnoze in ugotovitev patologije, ki je povzročila stanje. Ti postopki vključujejo:

• analiza urina;
• bakteriološki pregled urina;
• splošni in biokemični krvni testi;
• Ultrazvok, CT in MRI sečnega sistema;
• Doppler ultrazvok;
• rentgensko slikanje v prsnem košu;
• biopsija ledvic.

Poleg tega se izvaja elektrokardiografija, ki prikazuje trenutno stanje srca. Istočasno se Zimnitsky test imenuje z navedenimi ukrepi, s čimer se razjasni dnevni vnos urina.

Metode zdravljenja

Taktika zdravljenja ledvične odpovedi je odpraviti vzrok tega stanja. Prav tako je vrstni red ter vrsta terapevtskega posredovanja odvisen od trenutne stopnje razvoja motenj.

Če ledvično odpoved spremljajo močna krvavitev, se imenujejo:

• transfuzija krvi;
• vnos soli in drugih snovi za obnovitev plazme;
• droge, ki pomagajo odpraviti aritmije;
• zdravila, ki obnovijo mikrocirkulacijo.

V primeru strupene zastrupitve je predpisana prebava želodca in črevesja. Poleg tega načina čiščenja telesa pred škodljivimi snovmi:

Infektivne bolezni zdravijo:

• antibakterijska zdravila;
• protivirusno zdravljenje.

Pri zdravljenju avtoimunskih patologij se uporabljajo:

• glukokortikosteroidi, obnavljanje dela nadledvičnih žlez;
• citostatiki, ki zavirajo imunost.

Če se po okvari kanalov pojavi okvara ledvic, se sprejmejo ukrepi za odpravo vzročnega dejavnika: kamni, krvni strdki, gnoj in drugo.

Če so presežene dovoljene vrednosti sečnine (do 24 mol / l) in kalija (več kot 7 mol / l), je indicirana hemodializa. Med tem postopkom se opravlja zunanji presek krvi.

Med fazo oligoanurije so pokazali, da osmotski diuretiki in furosemid stimulirajo nastajanje urina. V tem obdobju je predpisana prehrana, ki zagotavlja zavrnitev porabe beljakovin.

Pri zdravljenju kronične ledvične odpovedi se večinoma uporablja hemodializa, ki se izvaja po posebnem urniku v bolnišnici ali doma. Če se pojavi takšna potreba, je naveden presaditev prizadetega organa.

Napoved

Napoved preživetja je odvisna od oblike ledvične odpovedi. V akutnem sindromu umrejo do 25-50% bolnikov. Smrt se pojavlja pogosteje zaradi naslednjih razlogov:

• coma;
• kršitev hude oblike krvnega pretoka;
• sepse.

Napoved kronične ledvične odpovedi je odvisna od naslednjih dejavnikov:

• vzroki za motnjo ledvic;
• stanje telesa;
• starost bolnika.

Zahvaljujoč sodobnim tehnologijam, ki omogočajo presaditev prizadetih organov in zunanje čiščenje krvi, je verjetnost smrti pri kronični ledvični odpovedi zmanjšana.

Preprečevanje bolezni

Preprečevanje patološkega stanja je pravočasno zdravljenje bolezni, ki lahko vodijo k razvoju tega sindroma.

Ledvična odpoved je nevaren sindrom, v katerem se moti delovanje notranjih organov in sistemov. Pojavi se ob ozadju mnogih bolezni in vodi do sistemskih poškodb telesu. Zdravljenje sindroma je namenjeno zatiranju komorbidnosti in obnavljanju delovanja ledvic.

Simptomi in zdravljenje akutne ledvične odpovedi

Akutna odpoved ledvic (ARF) je nenadna disfunkcija obeh ledvic, ki jo povzroča zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka in upočasnitev glomerularne filtracije in cevasta reabsorpcija. Zaradi tega pride do zamude ali popolnega prenehanja odstranjevanja strupenih snovi iz telesa in razkroja kislega, elektrolitskega in vodnega ravnovesja.

S pravilnim in pravočasnim zdravljenjem so te patološke spremembe reverzibilne. Glede na medicinsko statistiko se letno poroča o primerih akutne odpovedi ledvic pri približno 200 ljudeh na 1 milijon.

Oblike in vzroki odvzemnikov

Odvisno od tega, kateri postopki so povzročili nastanek akutne odpovedi ledvic, se razlikujejo predenalne, ledvične in postrenalne oblike.

Prerenalna oblika odvodnika

Za preurejalno obliko ARF je značilno znatno zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka in zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije. Take motnje v ledvicah so povezane s splošnim zmanjšanjem volumna krožeče krvi v telesu. Če se normalno oskrbo s krvjo v organu v najkrajšem možnem času ne obnovi, je možna ishemija ali nekroza ledvičnega tkiva. Glavni razlogi za razvoj akutne odpovedi ledvic preden so:

• zmanjšan srčni izhod;
• pljučna embolija;
• operacije in poškodbe s pomembno krvno izgubo;
• obsežne opekline;
• dehidracija, ki jo povzroča diareja, bruhanje;
• jemanja diuretikov;
• nenaden padec vaskularnega tona.

Oblika bolečine v obliki ledvic

V ledvični obliki akutne ledvične odpovedi vpliva na ledvični parenhim. Lahko ga povzročijo vnetni procesi, strupeni učinki ali patologije ledvicnih posod, ki vodijo v nezadostno oskrbo s krvjo v organu. Ledvični ARF je posledica nekroze epitelijskih celic tubulov ledvic. Rezultat je kršitev celovitosti tubulov in sproščanje njihove vsebine v okoliška tkiva ledvice. Naslednji dejavniki lahko privedejo do razvoja ledvične akutne ledvične odpovedi:

• zastrupitve z različnimi strupi, zdravili, radioaktivnimi spojinami, težkimi kovinami, ugrizi kač ali žuželkami itd.;
• bolezni ledvic: intersticijski nefritis, akutni pijelonefritis in glomerulonefritis;
• lezija ledvicnih žil (tromboza, anevrizma, ateroskleroza, vaskulitis itd.);
• poškodba ledvic.

Pomembno: Dolgotrajna uporaba zdravil, ki imajo nefrotoksični učinek, brez predhodnega posvetovanja z zdravnikom lahko povzroči ARF.

Nadzemni odvodnik

Postrenski odvodnik se razvije kot posledica akutne kršitve prehoda urina. V tej obliki ARF se ohranja funkcija ledvic, vendar je proces izločanja urina težak. Lahko se pojavi ishemija ledvičnega tkiva, saj prekrivni medenico z urinom začne stisniti obližno tkivo ledvic. Vzroki za porozni ARF vključujejo:

• spazem sphincterja mehurja;
• oviranje ureterjev zaradi urolitiaze;
• tumorji mehurja, prostate, sečnega trakta, medeničnih organov;
• poškodbe in hematomi;
• vnetne bolezni ureterjev ali mehurja.

Faze in simptomi akutne odpovedi ledvic

Značilni simptomi akutne ledvične odpovedi se zelo hitro razvijajo. V bolnikovem splošnem stanju in poslabšanju ledvične funkcije se močno poslabša. V klinični sliki akutne ledvične odpovedi se razlikujejo faze, od katerih je vsak značilen določen znak:

• začetno fazo;
• stopnja oligoanurije;
• poliurija;
• stopnja okrevanja.

V prvi fazi ARF so simptomi določeni z vzrokom bolezni. To so lahko znaki zastrupitve, šoka ali manifestacije bolezni. Tako je z nalezljivo lezijo ledvic, zvišana telesna temperatura, glavobol in mišična šibkost. V primeru črevesne okužbe so prisotne bruhanje in driska. Manifestacije zlatenice, anemije so značilne za toksične poškodbe ledvic in konvulzije so možne. Če je vzrok akutne odpovedi ledvic akutni glomerulonefritis, je v ledvenem območju prisoten izliv urina, mešan s krvjo in bolečino. Prvo stopnjo akutne ledvične odpovedi je značilno zmanjšanje krvnega tlaka, bledica, hiter impulz, rahlo zmanjšanje diureze (do 10%).
Stopnja oligoanurije pri akutni odpovedi ledvic je najhujša in predstavlja največjo nevarnost za bolnikovo življenje. Zanj so značilni naslednji simptomi:

• ostro zmanjšanje ali prenehanje izločanja urina;
• izdelki za zastrupitev z dušikom, ki se kažejo v obliki navzee, bruhanja, srbenja kože, povečanega dihanja, izgube apetita, tahikardije;
• visok krvni tlak;
• zmedenost in izguba zavesti, koma;
• otekanje podkožnega tkiva, notranjih organov in votlin;
• povečanje telesne mase zaradi prisotnosti presežne tekočine v telesu;
• splošno resno stanje.

Nadaljnji potek akutne odpovedi ledvic je odvisen od uspeha zdravljenja v drugi fazi. Z ugodnim izidom pride stopnja poliurije in kasnejše okrevanje. Prvič, postopno se povečuje diureza, nato se razvije poliurija. Presežek tekočine se odstrani iz telesa, oteklina se zmanjša, krv se očisti iz strupenih izdelkov. Stopnja poliurije je lahko nevarna zaradi dehidracije in neravnovesja elektrolita (na primer hipokalemije). Po približno enem mesecu se diureza vrne v normalno stanje in začne obdobje okrevanja, ki lahko traja do 1 leta.

Če je bilo zdravljenje izbrano nepravilno ali je bilo opravljeno prepozno in je bilo neučinkovito, se terminalna stopnja akutne ledvične odpovedi razvije z veliko verjetnostjo smrti. Za njo je značilno:

• kratka sapa, kašelj zaradi akumulacije tekočine v pljučih;
• sputum s krvjo;
• subkutano krvavitev in notranja krvavitev;
• izguba zavesti, koma;
• mišični krči in krči;
• hude motnje srčnega ritma.

Nasvet: če opazite celo rahlo zmanjšanje diureze, še posebej, če je prisotna ledvična bolezen ali druge patologije, morate nemudoma poklicati nefrologa. Takšne kršitve so lahko začetek razvoja akutne ledvične odpovedi.

Diagnoza odvodnika

Pri akutni odpovedi ledvic se diagnosticiranje bolezni izvaja z uporabo laboratorijskih in instrumentalnih metod. Pri laboratorijskih testih so naslednji odstopanja od norme:

• za celotno krvno skupino je značilno zmanjšanje ravni hemoglobina, povečanje koncentracije levkocitov, povečanje ESR;
• v splošni analizi beljakovin v urinu, valjih, zmanjšanju gostote, povišanih koncentracijah rdečih krvnih celic in levkocitov, se zmanjša število trombocitov;
• za dnevno analizo urina je značilno znatno zmanjšanje diureze;
• Pri biokemični analizi krvi se zazna povečana koncentracija kreatinina in sečnine ter poveča koncentracija kalija in zmanjša koncentracija natrija in kalcija.

Iz uporabljenih instrumentalnih diagnostičnih metod:

• EKG, ki se uporablja za spremljanje dela srca, ki se ga lahko zlomi zaradi hiperkalemije;
• Ultrazvok, da bi ocenili velikost ledvic, stopnjo oskrbe s krvjo in prisotnost ovir;
• biopsija ledvic;
• Rentgen na pljučih in srcu.

Zdravljenje in nujna oskrba za akutno ledvično odpoved

Pri akutni odpovedi ledvic je nujna oskrba hitrega prenosa osebe v bolnišnico. V tem primeru mora bolnik zagotoviti stanje počitka, toplote in vodoravnega položaja telesa. Najbolje je poklicati rešilca, saj bodo v tem primeru usposobljeni zdravniki lahko sprejeli vse potrebne ukrepe neposredno na spletno stran.

Pri akutni odpovedi ledvic se zdravljenje izvaja ob upoštevanju stopnje bolezni in vzroka zanjo. Po odstranitvi etiološkega faktorja je potrebno obnoviti homeostazo in izločanje ledvic. Glede na vzrok lahko odvodnik potrebuje:

• antibiotiki za nalezljive bolezni;
• polnjenje volumna tekočine (z zmanjšanjem volumna krvi v obtoku);
• uporaba diuretikov in omejitev tekočine za zmanjšanje otekline in povečanje proizvodnje urina;
• jemanje srčnih zdravil v nasprotju z delom srca;
• jemanje zdravil za znižanje krvnega tlaka v primeru povečanja;
• kirurški poseg za popravljanje poškodovane poškodbe ledvičnega tkiva ali odstranjevanje ovir, ki preprečujejo odtok urina;
• jemanje zdravil za izboljšanje oskrbe s krvjo in pretok krvi v nefronih;
• razstrupljanje telesa v primeru zastrupitve (izločanje želodca, uvedba protistrupov itd.).

Za odstranjevanje toksičnih produktov iz krvi se uporabljajo hemodializa, plazmafereza, peritonealna dializa, hemosorpcija. Kislinsko-bazne in vodno-elektrolitne ravnovesje se obnovi z uporabo fizioloških raztopin kalija, natrija, kalcija itd. Ti postopki se začasno uporabljajo, dokler se delovanje ledvic ne vzpostavi. S pravočasnim zdravljenjem ima ARF ugodno prognozo.

Sindrom akutne odpovedi ledvic: klinična slika, metode zdravljenja in prognoze

Ledvična odpoved se imenuje komplikacije različnih patologij. Zdravljenje je mogoče, vendar je včasih nemogoče popolno okrevanje organa.

Pomembno je razumeti, da je akutna ledvična odpoved sindrom - niz znakov, ki potrjujejo kršitve v različnih sistemih.

Krivci so poškodbe ali bolezni, ki poškodujejo organe.

Razlogi

Akutna odpoved ledvic povzroči naslednje:

• počasen pretok krvi;
• poškodovanih kanalov;
• uničenje z izgubo arterij in kapilar;
• obstrukcija, ki moti pretok urina.

Statična porazdelitev osnovnih vzrokov:

1. travma, kirurgija z veliko izgubo krvi. Ta skupina vključuje več kot 60% vseh zabeleženih primerov. Njihovo število nenehno narašča zaradi kirurških posegov z umetnim krvnim obtokom;
2. jemanje nefrotoksičnih zdravil, zastrupitev z arzonom, strup strup in živo srebro;
3. med nosečnostjo obstajajo odstopanja - do 2%.

Katalizatorji so:

• jemanje diuretikov;
• pljučna embolija;
• zmanjšanje srčnega utripa;
• opekline;
• dehidracija z bruhanjem, driska;
• močno zmanjšanje vaskularnega tona;
• zastrupitev z drogami, strupi, težke kovine, radioaktivne spojine;
• poškodba ledvičnih posod (vaskulitis, tromboza, ateroskleroza, anevrizma);
• ledvična bolezen: pielonefritis, intersticijski nefritis, glomerulonefritis;
• poškodba ledvic.

Dolgotrajna uporaba zdravil z nefrotoksičnimi učinki brez zdravniškega nadzora vodi v akutno ledvično odpoved.

Klinična slika (klasifikacija in stopnje)

Pojavijo se ledvična odpoved:

• kronično;
• akutni.

Kronična oblika nastane zaradi počasne zamenjave parenhima s veznim tkivom. Nemogoče se je vrniti zdravega delovanja, v primeru hudih oblik je potreben kirurški poseg.

Akutni simptomi ledvične odpovedi so izraziti. Razlikujejo se simptomi akutne odpovedi ledvic kot hude bolečine in hitro povečanje simptomov. To je sekundarna bolezen, ki se je pojavila na ozadju poškodbe ali druge bolezni. Veliko sprememb na tej stopnji je reverzibilno z ustreznim zdravljenjem.

OPN se pojavi z zmanjšanjem izločevalne funkcije in povečanjem koncentracije dušika v krvi. Ne moti se samo vode in osmotskega ravnovesja, ampak tudi kislega baza in elektrolita. Stanje se razvije v nekaj urah, včasih pa v nekaj dneh. Diagnoza se opravi, če simptomi trajajo dlje kot 2 dni.

Sprejeta klasifikacija temelji na vzrokih za nastanek odvodnika prenapetosti:

• prerenal - 70%;
• obstruktivno - 5%;
• parenhimski - 25%.

Akutna faza razvoja ledvične odpovedi je naslednja:

1. začetno. Prevladujejo znaki bolezni, ki so povzročili akutno ledvično odpoved in zmanjšanje diureze;
2. oligoanuric - najnevarnejša faza. Simptomatologija je bolj izrazita, saj v krvi obstaja dovolj dušikovih presnovnih produktov. Zaradi padca vnosa kalija je bil ravnovesje med vodo in soljo moten. Metabolična acidoza se razvije - ledvice ne morejo vzdrževati kislinsko-baznega ravnovesja. Pri bolnikih se zmanjša diureza, pojavijo se zastrupitve telesa (izpuščaj, bruhanje, pogosto dihanje, tahikardija), zmedenost ali izguba zavesti, tok organa. Trajanje - nekaj tednov;
3. poliuretan ali restavrativen. Prihaja po zdravljenju. Relativna gostota urina je nizka, obstajajo rdeče krvne celice in beljakovine. To potrjuje obnovo dela glomerul, vendar poškodba epitelija tubule ostane. Vrne se koncentracija kalija, kar vam omogoča, da odstranite odvečno tekočino. Vendar se tveganje za dehidracijo poveča. Obnova traja 2-12 dni;
4. recalentnost ali okrevanje. Počasi se začnejo normalizirati ledvice, se določi kislinsko-bazična ravnovesje in metabolizem vode in soli, izginejo simptomi poškodb dihalnega in kardiovaskularnega sistema.

Diagnostika

Vodilni indikator ledvične odpovedi je dnevni (diureza) in minutni volumen urina.

Zdrava ledvica odstranijo približno 70% vbrizganega tekočine. Najmanjša prostornina za stabilno delovanje telesa je 0,5 litra, kar zahteva, da oseba pije 0,8 litra.

Pri zdravih ljudeh, kadar se porabi 1-2 l dnevne diureze je 0,8-1,5 litrov. Pri odpovedi ledvic se glasnost močno spreminja navzgor ali navzdol.

Anuria (izločanje do 50 ml) kaže na okvaro ledvic. Natančno diagnosticiranje nenormalnosti v začetni fazi je problematično.

Zdravniki pošljejo urinske teste, da določijo dejavnike, ki vzpodbujajo:

• relativna gostota ledvičnega odvodnika do 1,012, s prerenalom - 1,018;
• videz proteinurije, celic in zrnatih valjev z ledvično obliko je verjeten;
• presežek rdečih krvnih celic pri urolitiazi, okužbi, raku in travmi;
• mnogi levkociti govorijo o alergijskih ali infekcijskih vnetjih sečil;
• urata nefropatija razkriva kristale v sečne kisline.

Bakteriološki pregled urina poteka v vseh fazah. Popolna krvna slika pomaga pri prepoznavanju primarne bolezni in biokemičnih - do hipokalemije ali hiperkalimije.

Pri oligoanurni fazi mora zdravnik razlikovati anurijo od akutne zamude. Pri bolniku je nameščen kateter: ko je hitrost ločevanja urina manjša od 30 ml / uro, se diagnosticiira akutna ledvična odpoved.

Za pojasnitev predpisati analizo sečnine, kreatinina in kalija:

• delno izločanje natrija s prerenalnim oblikom do 1%, z ne-ligursko obliko - do 2,3%, nekroza kalija z oligurno obliko - več kot 3,5%;
• razmerje sečnine v krvnih preiskavah in preiskavah urina v preenalski obliki je 20: 1, ledvice - 3: 1. S kreatininom sta 40: 1 (prerenal) in 15: 1 (ledvični) podobni;
• znižanje koncentracije klora v urinu - do 95 mmol / l.

Mikroskopija bo pripomogla k prepoznavanju vrste škode:

• eritrocitni in neproteinski cilindri - glomerularna poškodba;
• valjčki hemoglobina - intratubularna blokada.
• svoboden epitel in epitelni cilinder - cevasta nekroza.

Dodatne metode za diagnozo akutne ledvične odpovedi:

• EKG se opravi vsakomur, ker se poveča tveganje aritmije in hiperkalemije;
• Ultrazvok, MRI za analizo stanja ledvic in oskrbe s krvjo, prisotnost oviranja urinarnega trakta;
• kromocitoskopijo, da bi preprečili oviranje uretja uretresa;
• pregled izotopov ledvic za oceno perfuzije;
• rentgensko slikanje v prsnem košu za iskanje pljučnega edema;
• biopsija v primeru težav z diagnozo.

Zdravljenje

Naloge zdravnika na oligoanurni stopnji:

1. obnoviti oskrbo s krvjo;
2. pravilna vaskularna insuficienca;
3. rešiti problem z dehidracijo.

V primeru patologije kot akutne ledvične odpovedi je zdravljenje odvisno od vzroka in stopnje poškodb.

Vpišite glukokortikoide, citostatike. V primeru nalezljive bolezni se dodajo antibiotiki in protivirusna zdravila. Med hiperkalcemično krizo se injicira Furosemide, raztopina natrijevega klorida.

Da bi popravili ravnotežje med vodo in soljo, se injicira intravenska glukoza in natrijev glukonat, furasemid. Včasih omejite vnos tekočine. Extracorporealna hemokorrecija omogoča odstranjevanje toksinov iz telesa - vzroke akutne odpovedi ledvic. Dodeli plazmaferezo in hemosorpcijo.

Injekcija Furosemide

Z obstrukcijo se kamni odstranijo iz ledvic, tumorjev in strikture urejevalcev. Nujna oskrba za akutno ledvično odpoved je praviloma sestavljena iz dajanja injekcije dopamina za zmanjšanje vazokonstrikcije ledvenih posod. Odcedite rane in odstranite nekrozo. Hemodializa je predpisana za uremijo, hiperhidracijo in acidozo.

Med obdobjem okrevanja je predpisana dieta za akutno ledvično odpoved, ki določa omejitve vnosa soli, beljakovin in tekočin. V tem obdobju se obnovi proizvodnja produktov dušikovega presnovka.

Napoved

Statistični podatki kažejo, da se oliguriški tok v 50% konča s smrtjo osebe in ne-ligursko - 26%.

Smrtonosni izid z ARF je odvisen od starosti bolnika in stopnje poškodbe ledvic. Pojavijo se zaradi uremične kome, sepse in nepravilne hemodinamike.

Pri 35-40% preživelih so ledvice v celoti obnovljene in 10-15% - deloma in v 1-3% bolnikov ostanejo odvisni od hemodialize. V odsotnosti zapletov v 90% se popolna ozdravitev delovanja ledvic zgodi v 6 tednih, če se uporabljajo ustrezne metode zdravljenja.

Pri nekaterih bolnikih je zmanjšana glomerularna filtracija trajno obdržana, v drugih pa se ARF postane kronična. Slednje lahko popolnoma nadzorujemo, če zdravljenje začnemo v zgodnji fazi. V nasprotnem primeru ledvica izgubi delovno sposobnost in od donorja potrebuje presaditev organov.

Ledvice imajo edinstveno sposobnost, da se ozdravijo po izgubi osnovnih funkcij. Vendar akutna ledvična odpoved povzroči precej resne bolezni, ki so usodne.

Preprečevanje

Vsi preventivni ukrepi so namenjeni preprečevanju vzrokov akutne odpovedi ledvic.

Najprej je treba hitro zdraviti pielonefritis, urolitiazo in glomerulonefritis.

Pacient mora pravočasno opaziti spremembe telesa in dobro počutje. Bolnike z boleznijo ledvic je treba redno pregledovati.

Posebno pomembno je spremljanje stanja zdravja pri diabetes mellitusu, arterijski hipertenziji, glomerulonefritisu. Ti bolniki imajo povečano tveganje za razvoj ARF.

Povezani videoposnetki

Kako so kronična in akutna odpoved ledvic pri otrocih:

Akutna in kronična ledvična odpoved s pravočasnim zdravljenjem bo omogočila maksimalno okrevanje izgubljene ledvične funkcije. Neodgovoren odnos do zdravja v primeru simptomov ARF lahko povzroči smrt.

Akutna ledvična odpoved

Glavni vzročni dejavniki predenalnega ARF

Zlasti lahko odvodnik hipovolemijo je zaradi krvavitve, dehidracija in visoko izgubo elektrolitov, za različne vrste šoka (travmatična kužni, post-hemoragične), akutno dehidracijo z opeklinami, izčrpavajoče driska, redko - če anacatharsis in prevelikih odmerkov diuretikov, in tudi zaradi množičnega edem v nefrotičnem sindromu. Prerenal ARF se pojavi tudi kot posledica arterijske hipotenzije zaradi zmanjšanja srčnega izliva srčnega popuščanja in periferne vazodilatacije. Patogenezo prerenal ARF je stabilna in znatno zmanjšanje renalnega krvnega toka in zmanjšanje hidrostatičnega tlaka v kapilarah glomerulov ledvic. Glavni vzročne dejavnike prerenal ARF, kot so hipotenzija, zmanjšanje volumna tekočine v telesu, generalizirani edem, povzroči relativno ali absolutno zmanjšanje efektivne arterijskega krvnega volumna, kar zmanjšuje perfuzija vitalnih organov in pomeni krvni tlak pade. Kot rezultat, aktivira obe centralnega in perifernega baroreceptors, sproži kompenzacijski mehanizmi: povečanje kontraktilnost srčne mišice in krč venskih in arterijskih žil. To prispeva k kratkotrajnemu izboljšanju perfuzije vitalnih organov in ohranjanju krvnega tlaka. Vendar pa je velika količina vazoaktivnih snovi, kot so renina, angiotenzina II, prostaglandina E2, ki prispevajo k krč arteriol, predvsem - pljučne vaskularne mešičke. To povzroči zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka in zmanjšanje hidrostatičnega tlaka v kapilarah glomerul v ledvicah. Posledično pride do znatnega zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije in povečanja ravni sečninskega dušika in kreatinina v serumu. Tako je osnova prerenalnega ARF zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka zaradi ne-ledvične okvare. Zato je značilno zmanjšanje glomerularne filtracije brez patoloških sprememb glomerula samega sebe. Tubular funkcija je shranjena. Zato na eni strani opazimo zmanjšanje diureze, po drugi strani pa koncentriramo izdelke, nasičene z sečnino in kreatininskim urinom z nizko vsebnostjo natrija. Pomembno je tudi, da se z odpravo vzroka bolezni predregal ARF hitro razveljavi. Postenske oblike odvodnikov. Lahko se zgodi, če obstajajo razlogi, ki ovirajo odtok urina: kamni, blokada sulfonamidov in kristalov sečne kisline, krvni strdki, tumorsko tkivo, pa tudi infravesično obstrukcijo vratnih ventilov mehurja. Zaradi postrenskih razlogov je treba med intenzivno kemoterapijo izpostaviti akutno uratno nefropatijo za razširjene maligne bolezni, akutno levkemijo in limfome. Takšen zaplet je treba pričakovati in, če je mogoče, preprečiti s pomočjo programov alopurinola in infuzije. Pri nastanku akutnih oligurijo o ozadju obstruktivna uropatija pomembna vloga pripada kršitve urodinamiko in povečati vnutrilohanochnogo vnutrikanaltsevoy pritisk. Povečanje intratubularnega tlaka se prenaša v glomerularne kapilare in vodi k zmanjšanju glomerularne filtracije. Sekundarni pielonefritis poslabša funkcionalne motnje in lahko povzroči dekompenzacijo. Po odstranitvi ovire na poti izliva urina se stanje hitro normalizira. Renalna oblika odvodnika. Zanj je značilna poškodba strukture ledvic različnih etiologij, hkrati pa ni popolnega obnavljanja ledvičnega parenhima. Obstajajo 3 skupine vzrokov za ledvično akutno ledvično odpoved, ki izhajajo iz (slika 87): - glomerularne lezije in ledvični parenhim; - poškodbe ledvičnih tubulov in intersticijskih tkiv; - poškodbe ledvicnih posod. Patogeneza odločnega OPN temelji na akutni ledvični tubularni nekrozi, ki je nespecifičen odziv na različne škodljive dejavnike, vključno z ishemijo, endogenim in eksogenim strupom ter drugimi motnjami. Patogenezo ledvične oblike akutne ledvične odpovedi je lahko predstavljena, čeprav precej shematično, kot sledi (slika 88).

Glavni vzroki za akutno ledvično odpoved ledvic

Patogeneza akutne ledvične odpovedi

Razlogi za nastanek in napredovanje ledvične OPN patogeneze lahko razdelimo v 3 skupine: preferenčne okvaro ledvične hemodinamskih, intravaskularno blokade ledvičnega krvotoka, primarni tubulointersticijski poškodbe. Poleg tega, ledvične ishemije in toksini vlogo tako v nasprotju z ledvično hemodinamskih in tubulointersticijski sprememb v ledvicah. Kot posledica teh dejavnikov se zmanjša pretok krvi skozi ledvice bypass krvne žile v ishemiji corticomedullary cone in hipoksija ledvične skorje plasti. Prekomerni pretok krvi v medulla spremlja počasnejši pretok krvi. Neposredni overflow plovila ne samo zaradi obvoda krvi, ampak tudi zaradi kršitve njenih reoloških lastnosti (sindrom blato). To spremeni odtok krvi iz juxtamedularnih glomerul. Zmanjšan pretok krvi v skorji in sredice krvi prelivanje močno poveča hipoksije nefron in intersticijski edem. Opisane spremembe, skupaj s funkcijo drenaža motnjo v limfnega sistema in ledvic intersticijska tkiva edema, krši tako izobraževanje in spodbujanje urina do zbiralne kanale, ki izhaja pri razvoju anurijo. vazospazma ledvične skorje vodi do skorje nekrozo, ki se lahko poškodujejo pri temperaturi med 20 in 100% ledvičnih kortikalnih celicah. Pričakovati je tudi, da je nepopolna blokada kapilar in arteriol fibrinom mehansko poškodovali eritrocitov. Krvavitve različnih resnosti in lokalizacije se pojavljajo v ledvicah. Krvavitev ustreza sistemske odpovedi kapilarnega endotelija. Segretna nekroza kortikalne plasti se določi v ledvicah. Žilno zank veliko glomerulih kot tudi v lumnu povzroča, da se arteriole so krvnih strdkov. Nekrotično glomerulne kapilarne zanke lizirali in predloženo tkivna celica detritus. Kapsula glomerulov tudi pogosto PAS-pozitivna snov in fibrin. Epiteliju proksimalnega zapletena tubulov oddelka, kot pravilo, v nekaterih krajih in delno nekrotičnemu sluschen, v drugih - shranijo samo v bazalne membrane. Pozneje morfološke podlaga kršitve dve vrsti cevaste poškodbe: tubulonekroz - varuje kleti membrano epitela cevastega nekroze; tubuloreksis - neenotno poškodba tubul, kjer poleg epitelijskih nekroza kraje uničenih in bazalne membrane. To je opazil, da je v akutno strupenih nefropatijo pogostejša tubulonekroz, medtem ko je na "šok ledvicah" prevladujejo globoke spremembe s pomembnim nefron tubuloreksisom. Mikroskopsko se glomerularni kapilari pogosto ne spreminjajo; opazimo značilne spremembe v endotelijskih celicah in mezangijskega bazalne membrane. Različne bolnikov z različnimi stopnjami škode cevkami so razporejeni v oddelke sredice, ampak bolj opazen na meji skorje in sredice ledvice. Proksimalnega tubula segmenti usmeriti bolj občutljivi na toksične učinke ishemije in težkih kovin, in proksimalni zvitem tubulu segmente - na toksičen učinek aminoglikozidov. Takšne globoke patološke spremembe v ledvicah povzročajo hudo okvaro ledvičnih funkcij z naslednjo anurijo. Za ohranitev enakomerne vrednosti so ledvična vaskularna spazem, čepi tubuli, reabsorpcijo filtrata, zmanjšanje glomerularne kapilarne permeabilnosti, visoko intersticijski tlaka v ledvicah. Menijo, da znatno zmanjšanje glomerularne filtracije opazili pri O P H, odpornost zaradi povečanja ledvičnih segmentov, ki se pojavi zaradi krč aferenta arteriole in posledično cevastega obstrukcije. Lamele v tem patologija zelo razširila, in v nekaterih nephrons ostankov našel razbito kopičenja celic cilinder vsebuje razplastenega nekrotično ostankov celic. Zato je primarna poškodba epitela tubulih in suckback filtrata so najpomembnejše patogenetski dejavniki, ki igrajo vlogo pri povzročitvi oligurija na O P H. Filtriranje lahko normalna ali zmerno zmanjša, vendar zaradi poškodbe tubulov filtrata reabsorbira hrbet visoko prepustne epitela. Mehanizmi poškodbe celic, povezana z nefron molekularne spremembe na ravni celično membrano in citoplazmo. Predstavljeni so medsebojno povezane procese s pomanjkanjem celične energije povzročene s pomanjkanjem energetsko bogatih spojin zlorabo hlapne kalijev natrija in natrijevega-kalcijevega črpalke, kopičenje kalijevih ionov v citoplazmi in mitohondrije, aktiviranje znotrajceličnih fosfolipaz in proteaz, razklapljanje oksidativne fosforilacije, kopičenje kisikovih prostih radikalov, peroksidacijo lipidi. Konec tega procesa je celična membranoliza in avtoliza. Preučevanje teh procesov na O P H in njihovo preprečevanje in zdravljenje trenutno še niso presegle eksperimentalna. Domnevamo lahko, da je rezultat za akutno odpoved ledvic tesno povezana s slabšim celično presnovo in načine njenega popravka. To dokazujejo pozitivni rezultati uporabe blokatorjev kalcijevih kanalov v prenapetostni odvodnik. PATOGENZA POLIURIJSKIH IN RESTORATIVNIH STOPNJE. Obstajajo vsaj tri možne razlage za pojav poliurne stopnje akutne odpovedi ledvic. Prvič, lahko hemodinamični funkcija največjega števila nephrons se v celoti ohrani po prvi izpostavljenosti, ker je sposobnost teh reabsorbtsionnaya nephrons močno poškodovana. Drugič, filtriranje razmeroma majhno zmanjšanje v primerjavi z inhibicijo sposobnosti vseh nephrons reabsorbtsionnoy vodi tudi poliurija. Tretjič, poliurija, v določenih primerih pa je lahko posledica sprememb cerebralne intersticijske plasti ledvičnem tkivu, ki je odvisna od količine odstranjevanja vode iz navzdolnje koleno nefron zanke. Spremembe normalno skorje-medularni osmotski gradient poveča frakcijsko pretok filtrirane vode na mestu upogiba nefron zanke. Tudi z zmanjšanjem stopnjo filtracije, to vodi k povečanju absolutnega ali delnim izločanjem vode. Večina bolnikov, ki so morfološko v ledvicah v poliuriji, je precej hitra. Zahvaljujoč fibrinolitičnim postopkom izginejo intracapilarni fibrin in fibrinam podobne snovi, se kapilarna prepustnost glomerul stabilizira, izgine ledvična vazokonstrikcija, se zmanjša edem medstitiumov, infiltrati raztopijo, odpravijo nekrotiziran epitel. Že v 1. koraku teden poliuricheskoy obnavlja epitel nedotaknjeni vzdolž bazilarne membrane, do obnove integritete tubulih. V krajih tubuloreksisa relativno hitro razraščajo, vmesne elemente zapolniti okvar nefron, ki je predmet brazgotin deformacije. Poliuricheskaya korak iztržek do redukcije katerega trajanje določi s tehtanjem diferenčni tok nephrons. V redkih opažanj je postopek izboljšanja spremlja progresivno atrofijo parenhima ki klinično pri kronični proces in poznejši prehod v kronično odpovedjo ledvic. Tako lahko N O P se posledica različnih stanj, vključno tistih, ki nastanejo zaradi neposrednega hemodinamičnih ali nefrotoksične učinke. patogeneze O P H smotrno dodeliti ločene faze primarna etiološke faktorja ukrepe in izgubo faz delovanja ledvic. Prvi od teh ledvične ishemije in / ali neposrednega učinka nefrotoksičnega zdravila povzročijo poškodbe ledvic. V drugem dekompenzacije ledvične funkcije podpira več dejavnikov: - enakomeren spazma prinaša ledvičnih arteriolah; - blokiranje tubulov, pretok ultrafiltrata skozi poškodovani epitel v tubusih; - zmanjšanje prepustnosti glomerularnih kapilar. Patogeneza O P H kompleksen in doslej večinoma še niso popolnoma odpravljena, vendar združuje vse oblike obveznega faktorjem ledvične ishemije s trofičnih, v hujših primerih - degenerativnih lezij nefron. Otroci O P N je resen klinični sindrom, ampak zato, ker so patološke spremembe v večini primerov omejeni na degenerativne spremembe v različnem obsegu, konzervativni in zunajtelesni metode razstrupljanja so tako učinkoviti, da v sodobnih kliničnih OPN večini avtorji razlagajo kot reverzibilna stanju. Relativna pogostost različnih etioloških dejavnikov je odvisna od starostne skupine, v katero pacient pripada. Natančni podatki o relativni pogostosti različnih oblik akutne odpovedi ledvic še ne kumulativna porazdelitev vzročni dejavniki akutne odpovedi ledvic se lahko predstavi na naslednji način (tabela. 106).

Relativna pogostnost vzročnih dejavnikov akutne odpovedi ledvic v različnih starostnih skupinah

Poleg vzročne pristopa k razvrstitvi oligurijo, zmanjšano izločanje urina je smotrno razdelijo glede na to, kaj faza dejanskega odvodnika je priložen. Pri razvoju odvodnika lahko razlikujemo dve fazi: - začetno ali akutne faze oligurija (funkcionalna ledvična odpoved, predanuricheskuyu korak ARF) v kateri ishemija, toksini, z zaporo mehanizmi uropatija sprožitvene vodijo do poškodbe na nefron, prednostno njegovo cevastega aparatov; - faza organske poškodbe nefrona, kadar je oligoanurija podprta z anatomskimi spremembami. Ta periodizacija omogoča razvoj kompleksnih medicinskih in taktičnih dejavnosti, ki je v prvi fazi potrebno, da se prepreči poškodbe nefron, in drugi - zagotoviti podporno nego, ki omogoča otroku, da živi do prvih popravljalni procesov v ledvicah. KLINIČNA SLIKA. AKI razvije kot zaplet akutnih bolezni, pri kateri so pogoji za funkcionalne ali organskimi motenj delovanja ledvic. Klinični znaki v začetni fazi odvodnika se prepletajo s simptomi glavne bolezni. Kot je bilo že navedeno, v odvodnika tradicionalno razdeljen na štiri faze: začetno (predanuricheskuyu) oligoanuricheskuyu, poliuricheskuyu in zmanjševanje. Razen prvega, za vsakega od njih so značilni precej jasni klinični in laboratorijski simptomi. Začetna (preanurska) stopnja odvodnika. Ta korak je izredno raznolika, in njegova slika opredeljujejo predvsem patološke procese, ki so izhodišče za nastalo organsko ledvic. Vendar pa je za to stopnjo značilna oligurija. Glede na resnost kliničnih znakov in državo, skupaj z zmanjšanjem izločanja urina predanuricheskim, razdeljene v tri tipe. Prva vrsta ima najbolj akuten začetek. To je značilno za odvodnika, ki nastanejo kot posledica šoka kateregakoli vzroka (travmatična, opeklina, angidremichesky, okužba, strupene in drugi.). Značilno je, da med začetno infekcijske toksikoze pri otrocih ni mogoče odstraniti 4 ure periferne vaskularne spazme vodi v progresivno slabšanje ledvične funkcije v naslednjih 12-24 urah in spajanje sindrom trombus v prvih 2 urah je oligurija, ki ga spremlja bruto hematurija, čemur sledi podaljšanim anurijo. V primerih hude izgube vode in soli zaradi neobvladljive bruhanje, izčrpavajoče drisko ali opekline v ospredje simptome dehidracije. Ker se dehidracija poglablja in se krvni volumen v krvi zmanjša, se poveča oligurija. Urin ima visoko relativno gostoto. Urinska oborina kažeta hipoksične ledvično bolezen: proteinurije (6,6-9,9 mg / l), hialina valjev (2-4 na vidno polje), eritrocite (8-10 v vidnem polju), srednje levkociturije kristale sečne kisline in amonijev urat Stopnja azotemije v tej fazi ne odraža stanja ledvične funkcije. Razlog za to je odebelitev krvi in ​​povečanje zunajledvičnega preostalega dušika sečnine, soledefitsitnuyu spremljevalne dehidracijo. Če čas ne odpraviti dehidracijo, se pojavi zaradi angidremii šok vodi k decentralizaciji in ožilja anurijo. Pomembna značilnost O P H črevesno toksikoze in opeklin je razvoj anurijo o ozadju arterijske hipotenzije in ostrimi krvnih strdkov. Drugi tip je označen s prodromalnem stadiju, kaže akutna infekcijska, pogosto blag bolezen ali stanje, da simulira. Pri otrocih, prva 3 leta življenja, začetek vrste akutnih respiratornih ali gastrointestinalnih bolezni, ki so značilne za HUS. Takšni simptomi pri bolnikih s starostjo, zlasti ob prisotnosti ikteričnih beločnice, kože zaradi hiperbilirubinemija hemolitična anemija, kri v blatu, nenadna bolezni so običajno vzrok za nepravilno hospitalizacije infekcijskega oddelka s sumom akutnega virusnega hepatitisa ali dizenterije. Oligurija, večina otrok ne razkrijejo takoj: bodite pozorni na to šele potem, ko imajo bolniki "standardno" terapija kažejo znake prevelike količine tekočine, ali zdravljenje bolezni ne izpolnjujejo laboratorijske vrednosti (transaminaze, azotemija, večje anemijo). Tretja vrsta predanuricheskogo tok obdobja razvija postopoma, čez nekaj dni, in nadaljuje z zmanjšanjem izločanja urina na ozadju osnovne bolezni in njenem zdravljenju (za bakterijske okužbe najpogosteje povzroča). To je značilno za začetek naraščajočih primarnih tubulointersticijski lezij v toksični učinek septičnih drog ali postopek generalizacija. Oligoanurska faza. Če povečanje azotemija zaradi manjšega izločanja urina diagnosticirali akutno odpoved ledvic, kot pravilo, dvomijo ni. Klinična slika je tesno povezana z možnostjo vstopa v anurijo. Bolj pogosto kot od začetka bolezni do anurijo niso tipično 3-4 dni, včasih - 10 dni. sindrom Izraženo driska, zastrupitev povečanje običajno vodi v postopno kopičenje uremia; nevarno stanje razvije predvsem zaradi-hiperhidraciji inducirane tekoče aktivne zdravljenja in diagnoze pozno O P H. Glede na sindroma hiperkaliemija driska ne prevladujejo, je mogoče hiponatriemija. Presnovna acidoza poslabša resnost bolnikovega stanja. Tipična raste anemizatsiya (do 1,0-1,3 milijonov eritrocitov, hemoglobina - 60-70 g / l), trombocitopenija na voljo (do 20-30 tisoč.). Če bolnikih anuria ima simptome motenj centralnega živčnega sistema (zlasti depresija) in prebavil (anoreksija, bruhanje, bolečine v trebuhu, nestabilna stol), kardiovaskularnih motenj (tahiaritmije, arterijske hiper- ali hipotenzijo, nagnjenosti k cirkulatorni kolaps). To kaže klinične znake klinične in laboratorijske obeh sindromov: hiperhidracija in uremični zastrupitev, ki je nastal zaradi motenj kislinsko-bazično ravnovesje, vodo in motnje metabolizma elektrolitov, azotemija in kopičenje v krvi oligopeptidov. V zadnjih letih veliko pozornosti pri nastanku uremičnega zastrupitve plačajo tako imenovane "povprečne" molekule, katerih vsebina določa naravo žilnega toksičnosti. Zunajledvičnega klinična manifestacija teh sindromov lahko tako kompenzira in dekompenzirano (tabela. 107).

Klinične manifestacije ekstrarenalnih sindromov oligoanurne stopnje akutne odpovedi ledvic

Poliuriansko odvodni odvodnik. Izkazalo se je postopno obnavljanje izlocanja vode ledvic. Kljub temu se dolgo stanje ne izboljšuje stanje bolnikov, simptomi astenije pa prevladujejo. Poleg teže, letargije, ravnodušnosti do okolja in upadanja klinične slike prevladujejo. Hipotenzija mišic je odkrita pri bolnikih, možna je hiporefleksija, paresija in paraliza okončin. Ta simptom je povezan z nastajajočo dehidracijo in dislektolemijo. Urin vsebuje veliko beljakovin, levkocitov, eritrocitov, valjev, kar je povezano s sproščanjem mrtvih tubularnih epitelijskih celic in resorpcije intersticijskih infiltratov. V zgodnji poliurijski fazi koncentracija sposobnosti ledvic ostaja izredno majhna (relativna gostota urina 1.001 - 1.005), poraba vode pa pri ledvicah je visoka. Natrijeve ione izločajo ledvice v tem obdobju relativno manj kot voda, hiponatremija pa nadomešča hipernatremija. Kljub poliuriji je sproščanje sečnine in kreatinina praktično odsotno. Več dni je možno povečati vsebnost dušikovih produktov v krvi zaradi prevladujočih procesov katabolizma. Zaradi pomembne izgube kalijevih ionov v urinu se koncentracija v krvi močno zmanjša. Tveganje za resne motnje presnove vode in elektrolitov se poveča, zato je poliurna stopnja pogosto imenovana kritična. Obdobje izterjave diureze predstavlja 37% vseh primerov smrtnosti zaradi akutne ledvične odpovedi. Ob koncu 2. tedna se dušična funkcija izločanja ledvic izboljša, se diureza stabilizira in homeostaza vodne elektrolize postopoma obnavlja. Trajanje poliurne faze se lahko odloži do 10-15 tednov, zmanjšanje celične in humoralne imunitete predznaza spoštovanju nalezljivih bolezni zgornjih dihalnih poti in sečnega sistema. Približno 80% bolnikov v tem obdobju trpi za to ali to okužbo, kar je vzrok za 25% vseh smrtnih primerov v pozni poliuriški fazi. Faza izterjave. Za to obdobje je značilno počasno obnovitev izgubljenih funkcij in traja od 6 do 24 mesecev. Pacientovo stanje se postopoma stabilizira, postane zadovoljivo, vendar pa lahko še vedno obstaja šibkost in hitro utrujenost. Popolnoma normalizirana presnova vode in elektrolitov, dušikova funkcija ledvic, kri KOS. Eritropoetska funkcija kostnega mozga se postopoma obnavlja. Povečanje glomerularne filtracije se pojavi počasi. Renalne tubule regenerirajo še počasneje. Relativna gostota urina je dolgo časa relativna gostota urina (1.006-1.002), nagnjenost k nokturiji in celo po dveh letih, pri 1/3 bolnikov zazna disfunkcijo glomerularne naprave. Za pozitivno dinamiko urinskih testov je značilno izginotje proteinurije, normalizacija sedimentov v urinu v 6-28 mesecih. Odprava simptomov poškodb kardiovaskularnih, prebavnih in drugih sistemov se pojavi hitreje. DIAGNOSTIKA. Prvi znak, zaradi katerega zdravnik sumi na HI, je zmanjšanje diureze. V teh primerih je pri razlagi patološke situacije potrebno upoštevati naslednje zaporedje: 1) opraviti anamnezo in klinični pregled; 2) oceniti morebitne klinične in laboratorijske znake okvarjene ledvične funkcije; 3) upoštevati stopnjo in naravo sprememb v homeostazi; 4) voditi diferencialno diagnozo med različnimi oblikami akutne ledvične odpovedi. Če obstaja sum, da bolnik razvije ARF, je treba oceniti diurezo, relativno gostoto urina in urinarnega sedimenta. Diurezo pri akutni odpovedi ledvic se lahko absolutno zmanjša (oligurija) ali glede na volumen vode. Polurija je prav tako mogoča. Za absolutno oligurijo je značilno zmanjšanje diureze - dnevni volumen urina je manjši od 0,5 ml na 1 kg telesne mase na uro. Izjema so prvi 3-4 dnevi življenja, ko je diureza morda odsotna tudi pri zdravih otrocih. Diagnoza prezentacije akutne odpovedi ledvic temelji na naslednjih podatkih: 1) zgodovina: indikacije bruhanja, diareje, travme, krvavitve, nefrotičnega sindroma, srčnega popuščanja itd.; 2) klinični pregled: znaki dehidracije (suhe sluznice, zmanjšan turgor, tahikardija, hipotenzija, edem, nizek venski tlak itd.); 3) v urinarnem sedimentu se v velikih količinah odkrijejo hialinski in zrnat valji; 4) v urinu se zmanjša vsebnost natrija in vode, kar se kaže: a) nizka vsebnost natrija v urinu (manj kot 15 mmol / l); b) zmanjšanje izločene natrijeve frakcije (EF) manj kot 1%;

c) visoka osmolarnost urina (več kot 500 mosm / l). Te spremembe so posledica dejstva, da zmanjšana perfuzija ledvic reagira z intenzivno reabsorpcijo natrija in vode, kar je potrebno za vzdrževanje krvnega obtoka v krvi. Zato ledvice izločajo koncentrirani urin. Osmolarnost urina (OM) je linearno odvisna od njene relativne gostote. Ta odvisnost se lahko izrazi z naslednjo formulo: OM (mosm / l) = 26 • (OPM + 6), kjer je OPM relativna gostota urina. Pri izračunu v skladu s to varianto formule dobimo najmanjši odstotek napak pri PKO (znotraj 1.006-1.035). Glede na to formulo z znano relativno gostoto je mogoče izmeriti obseg obvezne diureze in dodatno izgubo vode s strani ledvic, to je izločanje ledvičnih rezervnih voda; 5) razmerje dušika v sečnini v krvi s serumskim kreatininom je večje od 20 (običajno, običajno 10-15), tj. sečninski dušik v krvi povečuje sorazmerno s serumskim kreatininom. To je zato, ker je sečnina reabsorpcijo v ledvicah povezana s pasivno reabsorpcijo natrija in zato poveča natrijev reabsorpcijo skupaj s povečano reabsorpciji sečnine in povečanja dušika sečnine v krvi, kreatinin ker reabsorpcijo ni povezan z natrijevim reabsorpcije; 6) razmerje sečninskega dušika v urinu in krvni plazmi je nad 10 in kreatinin v urinu, krv pa nad 40; 7) indeks ledvične odpovedi (PPI) je manjši od 1%:

Diagnoza ledvične akutne odpovedi ledvic pri otrocih je utemeljena z naslednjimi merili: 1) zgodovina: indikacija prejšnje bolezni ledvic, uporaba različnih zdravil, rentgenskih kontrastnih sredstev itd.; 2) rezultate kliničnega in instrumentalnega pregleda: scintigrafija ledvic vam omogoča, da potrdite poškodbo ledvic; sonografija - izključuje obstrukcijo urinarnega trakta; 4) vsebnost natrija in vode v urinu se poveča, ker se zaradi lezije tubulov zmanjša njihova reabsorpcija in se to kaže: a) visoka vsebnost natrija v urinu (več kot 40 mmol / l); b) povečanje izločene natrijeve frakcije (EF) več kot 3%; c) nizka osmolarnost urina (manj kot 350 mosm / l); 5) indeks odpovedi ledvic (PPI) je nad 1%; 6) razmerje med koncentracijo kreatinina v urinu in krvi je manj kot 20. Diferencialna diagnostična merila za prerenalnega in ledvičnega ARF so predstavljena v tabeli 108.

Diferencialna diagnostična merila pri akutni odpovedi ledvic v predenalnem in ledvicah

Na podlagi anamneze (kongenitalne anomalije sečil, travma), palpacije (tvorba volumna v stranskih predelih trebuha ali prelitje mehurja) se priporoča porojena oblika akutne ledvične odpovedi. Scintigrafija in sonografija ledvic se izvajajo in ko je serumski kreatinin manjši od 0,45 mmol / l, je tudi izločevalna urografija. Za anurijo in domnevno obstrukcijo sečil se kaže cistoskopija in retrogradna pelografija. Diferencialno diagnozo akutne ledvične odpovedi zaradi akutne dekompenzacije latentne odpovedi ledvic pojavlja mora biti eden od najpomembnejših nalog pri anurijo, ki so nastale kot posledica dekompenzirano uropatija povezanim s kongenitalno anomalije sečil. Previdno zbrana zgodovina, klinični pregled in ocena ustreznih laboratorijskih podatkov v veliko pomoč pri razlikovanju teh dveh možnih vzrokov. Pri zbiranju družinske anamneze lahko prevladamo prisotnost dvostranskih anomalij ledvice, policistične bolezni, Alportovega sindroma, oksaloze, cistinurije in drugih dednih bolezni. Treba je opozoriti, da kot novorojenčka s malformacij centralnih plovila (ena popkovna arterij), in pri otrocih z znatnim zamikom v fizičnem razvoju, prisotnost izraženega rachitic podvozja spremembe ali več brazde dizembriogeneza si osumljenec sečil patologije otrok ali prirojeno displazijo v ledvicah tkivo dostop do kronične ledvične odpovedi. Ponavljajoči se kronični pielonefritis, ponavljajoče se purulentne vnetne žarnice, prisotnost sistemskih bolezni, pri katerih se lahko pojavijo ledvice, kažejo na verjetnost kroničnega patološkega procesa v ledvicah. To je razvidno tudi identifikacija nekakšno rumenkasto barvo, sočasno dolgo azotemicheskoy zastrupitve, pogosto srbeča praske, odkrivanje hipertenzivna retinopatija, kardiomegalija, majhne postave rahitisa bolnikov s deformacije skeleta, popolne izgube zob o ozadju bledo sluznice ust in dlesni degenerativnih spremembah. Panoramsko rentgensko trebuha pomaga diagnosticirati nefrokalcinozo, ki jih podaljšanim ledvične tubularne acidoze lahko povzročile, nediagnosticirana delno nekroza skorje pri dojenčkih, hiperparatiroidizma in vitamin D zastrupitev s progresivno ledvično odpovedjo. Spremembe velikosti ledvic, zaznane z rentgenskim ali ultrazvočnim pregledom, lahko kažejo policistične bolezni ledvic, hidronefrozo ali nefroklerozo, ki po dolgem času povzročijo ledvično odpoved. Tako je pri diagnostiki OSD in njegovih vzrokih pri pediatriji treba najprej upoštevati starost otroka in značilno etiološko strukturo sindroma. Pomembna je pravočasna diferencialna diagnoza med prerenalnim in ledvičnim OPN.

Ravnovesje vode pri otrocih z ARF

Večina raziskovalcev meni, da je za vzdrževanje vodnega ravnovesja pri bolnikih z ledvično akutno ledvično odpovedjo treba uporabiti naslednji izračun (tabela 109). Pomemben dejavnik pri nadzoru pravilnosti vodne obremenitve je obvezno tehtanje otroka 2-krat na dan. Fluktuacije telesne mase ne smejo presegati 0,5-1% začetne telesne mase na dan. Prekomerno povečanje telesne mase je jasen znak nadhidracije. Še en znak nadhidracije je zmanjšanje koncentracije natrijevih ionov (hiponatremija redčenja). Pri nadhidriranju obstajajo podporniki odstranjevanja tekočine zaradi driske zaradi drog (sorbitol - 1 g / kg peroralno). Vendar je vsaka preobremenitev s tekočino pravzaprav prvi znak za zgodnjo dializo. Odpravljanje motenj homeostaze. Hiperkalemija pri akutni odpovedi ledvic je povezana z izgubo intracelularnih elektrolitov, poškodbe tkiva ali hemolize. Pri bolnikih s hipertermijo, travmi, opeklinami, se hiperkalemija hitro poveča. Acidoza prispeva k razvoju hiperkalemije, pri kateri se koncentracija kalija v plazmi za vsakih 0,1 enot pH zmanjša za 0,5 mmol / l. Pri akutni odpovedi ledvic, da bi preprečili hiperkalemijo, je treba popolnoma izločiti vnos kalijevih soli iz hrane, zdravil. Uvedba krvave konzervirane krvi, ki vsebuje 30 mmol / l kalija, lahko povzroči hiperkalemične zaplete. Hiperkalemija je življenjsko ogrožena, saj lahko privede do srčnega zastoja. Če se koncentracija kalija hitro poveča ali presega 6 mmol / l, je treba predpisati prve kalijeve antagoniste, ki blokirajo elektrofiziološki učinek hiperkalemije (preglednica 110). 10-odstotno raztopino kalcijevega glukonata je treba dajati v odmerku 0,5-1 ml na 1 kg (20 mg na 1 kg) telesne mase intravensko, počasi, čez 5-10 minut, s skrbnim nadzorom srčnega utripa (HR). Ta odmerek se lahko vnese dvakrat. Učinek se pojavi v 30-60 minutah. Z zmanjšanjem srčnega utripa 20 utripov na 1 minuto se infundiranje ustavi, dokler srčni utrip ne doseže prvotne vrednosti. Tabela 110

Konzervativno zdravljenje hiperkalemije pri otrocih z O & P

V primeru hiperkalemije je prikazana uporaba 8,4-odstotne raztopine natrijevega bikarbonata, ki se intravensko daje v curek 10-20 minut v odmerku 2-3 mmol na 1 kg (1-2 ml na 1 kg), ki se razredči z 10-odstotno raztopino glukoze v razmerju 1: 2. Medtem ko vzdržujemo hiperkalemijo, se 20% raztopina glukoze daje intravensko v količini 2 ml na 1 kg (0,5 g na 1 kg) 30 minut z dodatkom 0,1 ie insulina na 1 kg (1 insulin na 4 g glukoze). Po potrebi se uvod ponovi 30-60 minut. Možno odstranitev kalijevega črevesa z enterosorpcijo kalija. Za to določimo 0,5-1,5 g kalijevega izmenjevalne smole (Resonium A, Sorbisterit, Elutit-Na) na 1 kg na dan peroralno ali v obliki klistir s 30-50 ml 10% raztopine glukoze. S povečanjem kalija v območju 5,5-7 mmol / l lahko natrijev polistiren sulfonat (1 g na 1 kg) v kombinaciji s 70% raztopino sorbitola 0,5 ml na 1 kg peroralno ali 1,0-1,5 ml na 1 kg rektala. Omenjeni sklop ukrepov, ki temeljijo na dejstvu, da kalcijev glukonat ne prispeva k zmanjšanju ravni serumskega kalija, temveč preprečuje nastanek kaliiindutsirovannomu poveča miokardni razdražljivost, ker natrijev karbonat znižuje kalij v serumu in glukoze in insulina pospeševanje pretoka kalija iz ekstracelularnega prostora v intracelularni oddelek. Upoštevati je treba, da se pri odstranjevanju 1 meqa kalija sprosti 1 meq natrija, zato se lahko sčasoma razvije hipernatremija. Trajanje dogodka je nekaj ur. Obstojno hiperkalemijo, zlasti pri bolnikih, ki potrebujejo nujne ukrepe, je treba prekiniti s hemodializo. Presnovna acidoza je najpogostejši tip motnje CBS v začetnih fazah anurije. Prvi, ki normalizira CRP, bi morali biti ukrepi za obnovitev vitalnih funkcij, najprej - obnavljanje periferne, osrednje hemodinamike in dihanja. Bolj učinkovito zdravljenje teh patoloških sindromov, manj potrebe po dodatni korekciji KOS-a. Pri zdravljenju acidoze je obilno pranje želodca in črevesja z alkalnimi raztopinami in pitno vodno vodo nujno, intravensko dajanje natrijevega bikarbonata. Indikacija za to terapijo je odsotnost nepopustljivega bruhanja pri bolniku, ki povzroča presnovo alkalozo. V vseh drugih primerih zdravljenje akutne ledvične odpovedi zahteva redno in previdno alkalizacijo. Natrijev bikarbonat se predpisuje v odmerku 0,12-0,15 g suhe snovi na 1 kg telesne teže otroka ali 3-5 ml 4% raztopine na 1 kg telesne mase tekom dneva v 4-6 odmerkih. Upoštevati je treba uporabo koncentriranih raztopin zdravila pri novorojenčkih zaradi nevarnosti razvoja intrakranialnih krvavitev. Kljub patogenetični neutemeljenosti nastanka metabolične alkaloze pri anuriji pri nekaterih otrocih v ozadju znatne izgube želodčne vsebine prevladuje pri kislinsko-baznih motnjah. Zdravljenje metabolične alkaloze je težka naloga. Do zdaj ni učinkovitih orodij, ki bi imeli učinek zakisljevanja in so bili uspešno uporabljeni v kliniki. Zaradi dejstva, da se metabolična alkaloza običajno kombinira s hiperkloremijo, je pri zdravljenju najprej treba odpraviti te motnje. Elektroliti so predpisani ob upoštevanju starostnih fizioloških potreb otrok zanje. V zadnjih letih je za zdravljenje metabolne alkaloze intravensko dajanje 0,1-0,25% raztopine klorovodikove kisline v odmerku 5-10 ml / h, dokler se pH ne normalizira. Kontraindikacije za vnos klorovodikove kisline so zmanjšanje osmotske stabilnosti eritrocitov in hemolize. Pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo nezmožnost ledvic za izločanje fosfata vodi v hiperfosfatemijo in recipročno hipokalcemijo. Acidoza preprečuje razvoj tetanike s povečanjem ionizirane frakcije celotnega kalcija. S hitro korekcijo acidoze se raven ioniziranega kalcija zmanjša, kar vodi v tetaniko. Sredstva, ki vežejo fosfate, ki prispevajo k povečanju izločanja fosfatov z blatom, prispevajo k zmanjšanju ravni fosforja, najpogosteje se uporablja Almagel (aluminijev hidroksid) - 1-3 ml na kg na dan v 4 odmerkih; se celotni dnevni odmerek postopoma zviša, dokler nivo serumskega fosforja ne doseže normalne ravni. Hipokalcemija zahteva skrbno korekcijo, popravi pa jo z redukcijo fosfatov. Če se tetanina ne razvije, se kalcij ne daje intravensko, tako da proizvod serumske koncentracije kalcija (mg / l) in fosforja (mg / l) ne presega 70, saj se pri tej vrednosti kalcijeve soli odlagajo v tkiva. Pri pomembni hiperfosfatemiji je potrebna korekcija, da bi se zvišal nizek nivo kalcija v serumu, se ga izvaja z oralno uporabo spojin, ki vežejo fosfat, aluminijevega hidroksida ali kalcijevega karbonata. V ta namen se pri uporabi kalcijevega glukonata uporablja tveganje za epileptične napade. Kalcijev glukonat v obliki 10% raztopine se injicira intravensko v odmerku 065-1 ml na 1 kg ali 0,5-1 g kalcija na dan znotraj. Hiponatremija se razvije kot posledica podaljšane porabe ali uvedbe hipotoničnih raztopin. Običajno zadostuje omejitev vnosa tekočine in injiciranje furosemida, tako da se serumske ravni natrija normalizirajo. Ko je vsebnost natrija manjša od 120 mmol / l in pojavnost znakov zastrupitve z vodo - otekanje možganov in krvavitev vanj - je treba injicirati intravensko 3-odstotno raztopino natrijevega klorida. Izračun se izvede v skladu z naslednjo formulo: zahtevana količina natrijevega klorida (mEq) = = 0,6 • telesna masa (kg) (125 - natrij (mmol / l v serumu). Popravek je treba opraviti zelo previdno, da bi se izognili zapletom: še večje povečanje krožečega volumna krvi, hipertenzijo, cirkulacijske insuficience je treba zdraviti z dializo. Laboratorijska merila za ustrezno terapijo spremlja serumska koncentracija KRO / wi natrij, kalij, klor, beljakovin, sečnine, kreatinina, glukoze, CBS kazalcev. zdravljenjem razstrupljanje. Intoksikacija na O P H polyetiology. To je posledica presnove oslabljena vode elektrolitov (hiperhidracije, hypervolemia), metabolična acidoza, kopičenje dušikovih izdelkov (amoniaka, sečnino, sečne kisline), sekundarna molekul (oligopeptide) in infekciozne faktor, pred razvojem O P N. V zvezi s tem bi moralo biti zdravljenje z detoksikacijo usmerjeno v aktivno vzdrževanje stalnosti vodne elektrolitne homeostaze in KOS, zmanjševanja akumulacije, aktivnega izločanja produktov presnove dušika in odstranjevanja oligopapa ide. Za reševanje teh problemov se uporabljajo različne metode aktivne detoksikacije, ki vključujejo peritonealno dializo, hemosorpcijo in hemodializo. Najučinkovitejša metoda za detoksikacijsko zdravljenje akutne ledvične odpovedi je hemodializa, ki jo je mogoče dopolniti z ultrafiltracijo in hemofiltracijo. Vse indikacije za aktivne metode razstrupljanja lahko razdelimo na relativno in absolutno. Ta delitev je precej poljubna. Relativne indikacije se pojavijo, ko etiološki faktor določi napredovanje akutne odpovedi ledvic (tubulointerstitialne lezije medicinskega izvora, motnje zaradi elektrolitskih motenj, novorojenčkov ARF), s kompenziranimi elektrolitskimi motnjami, s povečanjem telesne teže, vonjem amoniaka iz ust, srbenjem kože, tesnobnostjo, zavrnitev jemanja, gastroenteritis, motnje spanja, kislinsko dihanje, šibkost, apatija, tahikardija, hipertenzija, pri menjavi suhega debelost refleksov. Vsi simptomi je treba obravnavati skupaj. Absolutne indikacije za hemodializo (tabela 111) med anurijo so lahko hitro povečanje hitrosti intoksikacije v uremi - zvišanje ravni sečnine in preostalega dušika za 21,4-28,5 mmol Dl • dan), kreatinina - za 0,18-0,44 mmol / (l • dan), hiperkalemijo nad 7 mmol / l in izrazito nadhidracijo. Klinična merila za začetek dializne terapije so povečanje nevroloških simptomov, poglabljanje stopnje koma, pojav konvulzivnega sindroma, klinični in laboratorijski znaki šokovnega pljuča. V enotah za intenzivno nego, pri katerih se izvaja hemodializa, je treba upoštevati relativne indikacije. V teh primerih se uporablja peritonealna dializa, nadomestna transfuzija krvi, manj pogosto hemosorbcija. Tabela 111

Indikacije za hemodializo pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo

Peritonealno dializo se lahko izvaja samo v oddelku intenzivne nege s skupnim delom nefrologa, reuscitatorja, kirurga. Pod splošno anestezijo se laparocenteza izvaja na epigastriju na obeh straneh. Skozi laparotomske luknje se 4 katetri vstavijo v smeri majhne medenice. Po dveh od njih, ki se bolj površno nahajajo, se vbrizgajo raztopine za dializiranje in po dveh drugih, ki se nahajajo nižje in globlje, se odstranijo. Pacientu dobi položaj Fedorov-Fowlerja. Količina tekočine, ki je potrebna za izvajanje enkratnega trebušnega pranja, je odvisna od starosti otroka. Vprašanje števila ponovljenih sej peritonealne dialize je rešeno posamično. Za peritonealno dializo lahko uporabite Ringerjevo raztopino z glukozo, ki ji jo dodate s hitrostjo 70-80 g na liter, in če morate pospešiti dializo ali odstraniti veliko vode iz telesa, dodajte 5% albumin. Alkalizacija uporabljene tekočine se naredi tako, da se mu doda 1 g natrijevega bikarbonata na 1 l tekočine. Da bi preprečili peritonitis, antibiotike dajemo v raztopino dializiranja v dnevnem starostnem odmerku (ampicilin, kanamicin, kloramfenikol). Da bi se izognili prekomerni obremenitvi med peritonealno dializo, je potrebno skrbno pretehtati razmerje med količino tekočine, ki se vnese v trebušno votlino in se umakne iz nje. Pred zaključkom postopka peritonealne dialize je treba nadzorovati ionogram krvnega seruma in po potrebi popraviti. Morda peritonealna dializa pred diurezo. V zadnjih letih je bil v povezavi s pojavom posebnih katetrov in dializnih raztopin (Baxter) postopek za peritonealno dializo zelo poenostavljen. Postopoma postaja vodilna metoda za razstrupljanje pri akutnih bolnikih z ledvično odpovedjo pri majhnih otrocih. Hemodializa je najučinkovitejša, a najtežja metoda razstrupljanja. Za njeno držanje ni potrebna samo posebna oprema, temveč tudi izkušnja pri njegovi uporabi pri otrocih prvih let življenja. Značilnosti uporabe so odvisne od starosti otroka, vzroka razvoja ARF in trajanja anurije. Pri novorojenčkih je glavni cilj dializne terapije odprava hiperkalemije in hiperazotemije. Zaradi relativno visoka starost stopnja kalijevih ionov v plazmi in visokofrekvenčnih zunajledvičnega azotemija indikacij za hemodializi so plazma kalijev koncentracijo več kot 7-8 mm / ml, koncentracija sečnine dnevni prirast 5-7 mmol / l in acidoza pomanjkljiva razloga ne manj kot 15 mmol / l. Zaradi sorazmerno visoke stopnje zvišanja uremske zastrupitve je potreba po hemodializi pri novorojenčkih do konca prvega in prvega drugega dneva anurije. Zaradi nevarnosti razvoja sindroma redistribucije trajanje dialize ne sme presegati 45-60 minut. Z učinkovitostjo zdravljenja je dovolj za 1-2 sejah razstrupljanja. Pri otrocih, mlajših od 5 let, so potrebne ekstraksoralne metode čiščenja v naslednjih primerih: - nadaljevanje ICE na ozadju oligurije v primarnem HUS; - motnje presnove vode in elektrolitov ter KOS, ki so vzrok akutne odpovedi ledvic in posledica njene neustrezne terapije; - uremična zastrupitev. Če prevlada potreba po rešitvi prve naloge, je praviloma hemodializa predpisana ne glede na druge kazalnike. Izvaja se vsak dan do izginotja znakov napredovanja DIC. Z prevladujočimi motnjami metabolizma vodne elektrolize in KOS je potrebno izvesti nujno hemodializo v primeru pljučnega edema, edemov možganov, hiperkalemije nad 6.5 mmol / l in kisline komo. V teh primerih je glavna sestavina hemodialize ultrafiltracija, da se odpravi dekompenzacija v 1-2 sejah. Umitska zastrupitev je indikacija za hemodializo, če je dnevni porast sečnine 3-5 mmol / l. Znatno povečanje učinkovitosti zdravljenja v teh primerih dosežemo s kombiniranjem hemodialize s hemosorpcijo. Merilo učinkovitosti terapije je stabilizacija pacientovih in laboratorijskih parametrov v prvih 3-5 dneh zdravljenja. Od tega trenutka naprej je indikacija za nadaljnjo hemodializo stopnja povečanja ravni sečnine v interdializnem obdobju. Taktike dializne terapije. Pri otrocih do treh let prvega dne je mogoče imeti celo dve hemodializi z intervalom do 4-6 ur, kasneje pa se opravi, dokler se indikatorji ne stabilizirajo, se akumulacija sečnine zmanjša, povprečna vsebnost sečne kisline se zmanjša. Dializo se izvaja vsak dan do diureze. Namen hemodialize je vzdrževanje ravnotežja vode, popravljanje elektrolitov in KOS. Obdobje anurije traja, praviloma do 10-20 dni (po naših ugotovitvah je maksimalno obdobje anurije z nadaljnjim ugodnim izidom 35 dni). Videz diureze omogoča hemodializo vsak drugi dan. Istočasno se po seji hemodialize dajejo diuretiki (do 5-10 mg na 1 kg lasixa). Odziv na njih je bil najprej zamuden, dvomljiv. Pojav jasnega odziva na uvedbo diuretikov je praviloma znak za prenehanje dializne terapije. Pri otrocih šolske dobe je potreba po dnevni dializi krajša časovna doba, medtem ko se čas dialize povečuje. Pojav diureze in celo prehajanje poliurije pri otrocih, starejših od 7 do 10 let, ni kazalec zgodnjega prenehanja dializne terapije; pojav na tem ozadju rastočega hipertenzivnega sindroma je slab prognostični znak. Če sumite, da je Moshkovichova bolezen, je napolnjena s plazmo, in jo prelijete v interdializno obdobje v velikih odmerkih. Če v prvih 2-3 dneh ni učinka, je proces nepopravljiv. Zdravljenje politične stopnje akutne odpovedi ledvic. S pojavom diureze se prične obnova funkcionalnega stanja ledvic. Zato je v poliuriški stopnji prenapetostnega odvodnika potrebno spremeniti vodni režim in obremenitev elektrolita. Otrok ne omejuje uporabe tekoče ali namizne soli, poleg tega predpisuje kalij. Postopoma razširite prehrano in predvsem povečajte kalorično obremenitev. V nasprotnem primeru ostanejo načela zdravljenja enaka kot v obdobju anurije. Pri zdravljenju bolnikov z akutno ledvično odpovedjo s hemodializo je poliurna stopnja kratka in poteka ugodno. Spremljanje bolnikovega stanja poleg običajnega kliničnega zdravljenja mora nujno vključevati tudi stalno skrbno spremljanje diureze in relativne gostote urina, dinamike telesne mase, monograma krvnega seruma, vrednosti KOS in preostalih koncentracij dušika ali sečnine v serumu. Glavni zapleti poliuretičnega obdobja so lahko energetska pomanjkljivost ali srčno popuščanje zaradi hipokalemije, asteničnega sindroma in hipotrofije. Slednje je praviloma povezano z neustrezno prehrano otroka. Glavno načelo pri zdravljenju srčnega popuščanja je povečanje obremenitve kalijevih sredstev (kalijevega acetata, panangina) v skupnem odmerku do dveh starostnih potreb v elektrolitih. Za preprečevanje hipotrofije je najprimernejša oskrba z energijo ustrezne hiperkatabolične faze, t.j. v obsegu podvojitve starosti. Obremenitev beljakovin se postopoma povečuje za 0,5 g na teden, vendar ne več kot 1,5-2 g na 1 kg. Značilnega pomena so vitamini A, E in membranski proteini (esencialni fosfolipidi), topni v maščobi. Ker se nivo ureje normalizira, se glomerularna filtracija obnovi na 1/2 ali 2/3 bolnikove starosti, se lahko odvedejo na ambulantno opazovanje doma, ne da bi čakali na normalizacijo rdeče krvne slike in relativno gostoto urina. Da bi dosegli te cilje, je pomembno zagotoviti otrokov način za otroke, preprečevanje nalezljivih bolezni, dobro prehrano in sprehode. Prepovedano je obiskati otroške ustanove, izvajati profilaktična cepljenja in uvajati gama globulin, predpisovanje katerega koli zdravila je omejeno in fizioterapijo aktivno izvajamo. Pregled otroka po 1 mesecu, nato pa - po 3 mesecih, nato vsakih 6 mesecev. z nadzorom krvnih preiskav, biokemijskih analiz, Rebergovega testa in vzorca Zimnitsky. Po radiografskem pregledu s pripravki, ki vsebujejo radioaktivni jod, je treba po možnosti izvajati 1,5-2 let po praznjenju. Zdravljenje akutne ledvične odpovedi po postrenju. Sestavljen je iz odstranjevanja ovir za odtok urina s postopno kirurško korekcijo obstruktivne uropatije. Rezultati ARF. Ekstrakorporalne metode razstrupljanja so zmanjšale smrtnost pri akutni odpovedi ledvic, vendar ostaja precej visoka in dosega 20-40%. Visoka smrtnost je predvsem posledica resnosti osnovne bolezni, zapletene zaradi akutne odpovedi ledvic. Preprečevanje in zdravljenje zapletov akutne odpovedi ledvic. Najpogostejši zapleti akutne odpovedi ledvic pri otrocih so sindrom prekomerne hidracije, pljučni edem, možganski edem, nalezljive bolezni in gastrointestinalna krvavitev. Pojavljajo se pri pozni diagnozi akutne odpovedi ledvic in se običajno pojavijo v dializnem obdobju. Sindrom prepihovanja se naravno razvije med anurijo. Pojavlja se zaradi neenakosti med količino vnosa vode in njegovim odvzemom. Hiperhidracija prispeva k nastanku velike količine endogene vode, uvedbi raztopine glukoze in natrijevega klorida za terapevtske namene. Zaradi hiperhidracije se razvije hipervolemija in edem intersticijskih tkiv organov. Sindromsko terapijo nadhidracije je nujna le pri pojavu kliničnih znakov pljučnega edema in otekanja možganov. V teh primerih, ko hiperhidraciji pojavijo v trebuhu in periferni edem, potreben "pričakovanju" strategijo, ki vključuje največjo možno omejitev bremena vode, povečanje izgubo tekočine skozi prebavni trakt (z uporabo odvajal zagotavljajo osmotskega dejanje), in če je mogoče, imenovanje saluretikov. Zdravljenje pljučnega edema. Terapija pljučnega edema vključuje vrsto ukrepov za reševanje dveh glavnih nalog: boj proti hipoksiji in odprava edema. Boj proti hipoksiji se izvaja na podlagi splošnih načel dihalne terapije. Uporabljajo se sredstva proti penjenju - vdihavajo mešanico plinov, ki vsebuje hlape 33% raztopine etilnega alkohola, vlije v količini 100 ml v vlažilec ali aparat Bobrov. Dober protipenični učinek zagotavlja silikonski polimer antifomilsil, katerega 10% raztopina vlije v inhalator ali Bobrov aparat. V parih je dovoljeno dihati 15 minut skozi masko. Učinek anti-fomozilana se pojavi v 3-4 minutah, medtem ko pri vdihavanju etilnega alkohola v 20-30 minutah. Bodite prepričani, da opravite kisik terapijo, občasno sesanje sluzi in pene iz zgornjih dihalnih poti. Z napredovanjem hipoksije se bolnik prenese na pomoč pri dihanju pod stalnim pozitivnim pritiskom po metodi Gregoryja ali pri uporabi vreče Bauer - Martin. Velikost tlaka je izbrana za klinični učinek v razponu od +6 do +12 cm vode. st. Za zdravljenje pljučnega edema so zelo pomembni gangliolitiki. Prav tako mora predpisati antihistaminike, kalcijev glukonat, askorbinsko kislino, rutin. Indikacija prenosa na mehansko prezračevanje je progresivna hipoksija, ki se ne zmanjša pod vplivom drugih metod oksigenacije in je povezana tudi z arterijsko hipotenzijo. Zdravljenje možganskega edema. Treba je usmeriti k preprečevanju in odpravi hipoksije: vzdrževanje prostega dihanja zgornjega dihalnega trakta, kisikoterapije z globoko komo-umetno prezračevanje pljuč (IV L). Izbor načina IVL je zelo pomemben - zmerna hiperventilacija se kaže z zmanjšanjem krvnega PdC na največ 30-28 mm Hg. st. Končni pristop k terapiji je odvisen od stopnje nevroloških motenj. V primeru celičnega edema - otekanje možganov, ki ga spremlja globoka srednja možganska koma, je glavna točka zdravljenja odprava energetskega primanjkljaja. Dodajte 20% raztopino glukoze z aminophylline, v odsotnosti hiperkalemije - panangina. Hipotermija daje pozitiven rezultat v območju od 29-30 ° C. Najbolj enostavna metoda hlajenja je, da pokrije glavo z ledenimi mehurčki. Hlajenje je mogoče doseči tudi s pomočjo kraniocebrne hipotermije enote "hladno". Še posebej je treba obravnavati zdravljenje konvulzivnega sindroma kot najpogostejšega in groznega zapletanja anurije. Njegov razvoj je predvsem posledica hiperhidracije z oteklostjo možganov ali moteno cerebralno cirkulacijo v prisotnosti hipertenzivnega sindroma. V kasnejših fazah anurije v izvoru konvulzij lahko igra vlogo okvarjene metabolizem fosforja in kalcija. Zasegi zaradi možganskega edema se pogosteje odstranijo z uvedbo natrijevega oksibutirata (150 mg na 1 kg telesne mase). Popravek metabolične acidoze in predpisovanje kalcijevih pripravkov - 2 mgDkg-h) 10% raztopine kalcijevega glukonata (enkratni odmerek) prispeva k odpravi konvulzivnega sindroma. Kršitev možganskega krvnega obtoka praviloma spremlja pojav žariščnih simptomov na ozadju hipertenzivnega sindroma. Ta kombinacija je slab prognostični znak in je absolutna indikacija za dializno terapijo. Imenovanje ganglioblockers (pentamina, benzogeksonii) in zdravil, ki izboljšajo možganski tok krvi (piracetam, cavinton) je upravičeno. V izjemnih primerih je krvavitev možna v količini 5-7 ml krvi na 1 kg telesne mase. Hipertenzijski sindrom. Morda je to posledica ne samo overhidracije. Njegova ohranitev v odsotnosti napadov praviloma kaže na ledvični izvor. V teh primerih je konzervativno zdravljenje (eufilin, papaverin, dibazol) neučinkovito.