Search

Erektilna disfunkcija po radikalni prostatektomi

Mazo Ye.B., Hamidov S.I., Iremashvili V.V., Guseinov M.M.

V zadnjih dveh desetletjih se je incidenca raka prostate znatno povečala [1], in do danes je ta bolezen na drugem mestu pri raku pri moških v razvitih državah [2]. To je posledica splošnega staranja moške populacije in izboljšanja odkrivanja raka prostate zaradi uvedbe tumorskega markerja, prostate specifičnega antigena (PSA) v vsakodnevno klinično prakso [2]. Izboljšana diagnoza raka prostate je privedla do zmanjšanja starosti bolnikov v času diagnoze, pa tudi ugotavljanja večjega števila lokaliziranih primerov raka, ki bi se lahko zdravili [3]. V zadnjem času se radikalna prostatektomija vedno bolj uporablja za zdravljenje bolnikov z lokaliziranim rakom prostate z življenjsko prognozo več kot 10 let [4,5].

Radikalna prostatektomija

Povečanje števila relativno mladih moških po radikalni prostatektomi je privedlo do povečanja ustreznosti kakovosti življenja pacientov, ki so bili deležni te operacije. Eden od glavnih dejavnikov, ki negativno vplivajo na kakovost življenja bolnikov po radikalni prostatektomi, skupaj z urinsko inkontinenco, je erektilna disfunkcija (ED) [6-8].

Leta 1982 sta Donker in Walsh prvič podrobno opisala anatomijo nevrovaskularnih snopov okoli prostate, katere poškodba je vzrok ED [9]. Pred objavo tega dela je radikalno prostatektomijo v veliki večini primerov spremljal ED [10-12]. Pojasnilo anatomije nevrovaskularnih snopov je prispevalo k nastanku tehnike živčavne retinalne radikalne prostatektomije (PRP), katere videz je omogočil zmanjšanje pogostnosti ED. Vendar kljub temu, po mnenju različnih avtorjev, od 29% do 88% bolnikov, tudi po PRP, ki varuje živce, ED trpi [13-16]. Tako velika razlika v statističnih podatkih je povezana z učinkom na pogostost pojavljanja ED pri bolnikih po PRP nekaterih dejavnikov. Ti dejavniki vključujejo postopek izvajanja operacije (ne-živčni, enostranski in dvostranski živčni varčevalni prostatektomiji) [13,17-20], starost pacientov [9,17-23], stanje erektilne funkcije pred operacijo [20-22], stadij raka prostate [22 ], velikost prostate [17], kvalifikacije kirurga [18], pa tudi socialno-ekonomske dejavnike, kot so raven izobrazbe in dohodek bolnika [18,23]. Po mnenju različnih avtorjev je število bolnikov z zadovoljivo erektilno funkcijo po PRP z dvostranskim ohranjanjem nevrovaskularnih snopov v povprečju 1,5-2 krat večje kot pri tistih z nevroaskularnim snopom, shranjenim samo na eni strani [17-23]. Negativen učinek starosti na verjetnost razvoja ED po PDP sta prav tako ugotovila Donker in Walsh, potrjuje pa ga tudi mnoga raziskovalka. Torej, v veliki raziskavi Hollenbeck et al. število bolnikov, ki so poročali o zadovoljivi erektilni funkciji po dvostranskem PRP za varčevanje z živčno boleznijo, je bilo 60%, 40% in 31% v starostni skupini do 58 let, od 58 do 69 let in starejših od 69 let [23]. Učinek tumorske faze in velikosti prostate na verjetnost razvoja ED je posledica dejstva, da z izrazitejšo lokalno širjenjem tumorja in večjo velikostjo prostate naredimo obsežnejšo izločanje tkiva, kar povečuje verjetnost poškodb struktur, odgovornih za vzdrževanje erektilne funkcije [22, 23]. Kvalifikacije in izkušnje kirurškega izvajalca operacije, ki so v večini raziskav ugotovljene s številom opravljenih PDP letno, pomembno vplivajo tudi na pogostost ED, ki posameznim avtorjem omogoča govoriti v prid izvajanja PDD v specializiranih centrih za zdravljenje [24].

Pri bolnikih s PRP je ED lahko nevrogična, arterijska, veno-okluzivna in ima tudi mešan značaj.

Neurogenski ED po PDP je povezan med poškodbo medeničnega pleksusa in kavernoznih živcev med operacijo. Znano je, da se pretok krvi v kavernozni tkivo ureja avtonomni živčni centrov v hrbtenjači in ima sproščujoče (parasimpatično sakralna center, S2, S4) in zaviranja (simpatično thoracolumbar center, T12-L2) učinek na gladko mišično tkivo corpora cavernosa. [25] Periferni avtonomni živci iz obeh centrov tvorijo medenični pleksus, ki se nahaja v predelu semenskih veziklov in anterolateralno površino rektuma [9]. Področja medeničnega pleksusa, ki so odgovorni za regulacijo erekcije, so kavernozni živci, ki potekajo skupaj z majhnimi posodami, ki tvorijo tako imenovane nevrovaskularne snopice na obeh straneh posterolateralne površine prostate med visceralnim medeničnim lističem in prostaticno fascijo [9]. Nevrovaskularni svežnjev skozi urogenitalnega membrano v neposredni bližini membranskih sečnice, ki se nahajajo relativno na svojih 5 in 7 ur, nakar kavernozni živci prodrejo v kavernozni telesa, kjer so Poživite gladke mišične celice sten in sinusoids plovil [9]. Glede na zgoraj navedeno poškodbe teh struktur lahko najpogosteje pojavljajo v korakih seciranje intrapelvic ovojnice, ki ji sledi ligacijo s hrbtne veno kompleksno in izoliranje vrhom prostate in presečišče sečnice v okolici, na katerem so razporejena kavernozni živcev, kot tudi razporeditev semenskih mešičkov, ob kateri medenični pleksus se nahaja [26]. Možna je tudi delna poškodba živčnih struktur, ki je posledica manipulacij v bližini njih. Pri teh bolnikih je poškodba živcev začasna, postopno pa se vzpostavi erektilna funkcija, čeprav obdobje okrevanja lahko traja več let [27].

Kljub dejstvu, da je nevrogična ED glavna oblika pri bolnikih po PRP, pri nekaterih bolnikih, zlasti po PRP, ki ohranja živce, je erektilna disfunkcija pretežno vaskularna geneza [28,29]. Kavernozne telesa so na voljo s kavernoznimi arterijami, ki so končne veje notranjih genitalnih arterij, pa tudi z dodatnimi kavernoznimi arterijami, ki izvirajo iz različnih arterij in se pojavljajo pri približno 70% moških [30,31]. Razvoj arterijskega ED pri bolnikih po PRP je povezan s poškodbo pripomočnih kavernoznih arterij [32], kar je pri nekaterih moških lahko glavni vir oskrbe krvi v votlini tkiva [31]. Veno-okluzivni ED po PRP je posledica vlaknatih sprememb v kavernoznem tkivu, ki jih povzroča zmanjšanje njegove oksigenacije zaradi poškodbe živcev ali arterijskih posod [33,34]. Mulhall et al. so sledili časovni dinamiki hemodinamičnih sprememb penisa pri 96 bolnikih po dvostranskem živčnem PRP in imeli normalno erektilno funkcijo pred operacijo [28]. Med pregledom v različnih obdobjih od trenutka operacije je bila pogostost arterijske insuficience stalna, medtem ko se je pogostost HBP povečala s 14% v prvih 4 mesecih na 50% letno po operaciji. Z nadaljnjim opazovanjem 47% bolnikov brez vaskularnih motenj, 31% z arterijsko insuficienco in le 8% z veno-okluzivni ED je obnovilo erektilno funkcijo [28]. Ti podatki potrjujejo, da se venookclusive ED pri bolnikih po PRP v večini primerov razvije sekundarno zaradi fibroznih sprememb v kavernoznem tkivu, ki ga povzroča oškodovani krvni obtok. Še en domnevni mehanizem, ki krši mehanske lastnosti kavernoznega tkiva, je povečanje apoptoze gladkih mišičnih celic v kavernoznih telesih zaradi denervacije, kar je bilo potrjeno v eksperimentalnih pogojih. User et al. [35], ki so ugotovili znatno povečanje apoptoze gladkih mišičnih celic kavernoznih teles pri podganah po dvostranskem presečišču kavernoznih živcev, z najbolj izrazitimi spremembami v regiji. Isti mehanizmi lahko povzročijo zmanjšanje dolžine in mase penisa pri bolnikih po PRP [36,37].

Tako so osnova patogeneze ED pri bolnikih po PRP nevrogenske, arterijske in venokluzilne motnje, ki so v mnogih primerih kombinirane [38].

Da bi ugotovili, patogenezo bolnikov ED po PRP, razen običajne metode preiskave, izvedla obsežno raziskavo Andrological vključuje farmakodopplerografiyu, farmakokavernozografiyu [28], ter elektromiografija penisa, ki omogoča, da se opredelijo kršitve avtonomnega inervacije penisa [39].

Trenutno obstaja veliko različnih metod za zdravljenje ED [25]. Vse te metode je mogoče uporabiti tudi pri bolnikih z ED po PRP, vendar je treba opozoriti, da je učinkovitost nekaterih od teh metod in predvsem peroralnih zdravil pri tej skupini pacientov bistveno slabša kot pri splošni populaciji, kar je povezano s kompleksno naravo erektilne kršitve in resnost strukturnih sprememb po PDP.

Metoda prve izbire pri zdravljenju bolnikov z ED je uporaba peroralnih zdravil iz skupine zaviralcev PDE-5 [40, 41]. Danes so tri zdravila iz te skupine odobrena za klinično uporabo: sildenafil (Viagra, Pfizer), tadalafil (Cialis, Lilly / ICOS) in vardenafil (Levitra, GlaxoSmithKline). Mehanizem delovanja vseh treh zdravil, povezanih s konkurenčno in reverzibilno inhibicijo aktivnosti izo encima fosfodiesteraze prevladujočega v pećini tkivih, PDE tipa 5, kar vodi do povečanja koncentracije cGMP zaradi zaviranja njenega razpada v gladkih mišičnih celicah penisa arterij in kavernozni tkiva ter omogočajo njihovo sprostitev [42 ].

Glede na mehanizem delovanja te skupine zdravil, je njihova uporaba upravičena le pri bolnikih, ki so bili obdelani živcev PDP, po katerem se lahko pričakuje, da razen v kavernozni tkiva nonadrenergic noncholinergic živčnih vlaken sprošča NO, kot tudi holinergične vlakna innervating gobasto arterijo [38]. To potrjujejo klinični podatki, ki kažejo izjemno nizko učinkovitost zaviralcev PDE-5 pri bolnikih po PRP, ki niso konzervansi [43]. Druga pomembna značilnost zdravljenja bolnikov z ED po PRP z zaviralci PDE-5 in drugimi zdravili je, da pomanjkanje učinka na začetku zdravljenja ne bi smeli obravnavati kot končni rezultat, saj se lahko funkcija kavernoznih živcev povrne, učinkovitost zdravil se lahko poveča [ 44,45]. Tako je bilo v študiji Hong et al., Ki je vključevalo 316 bolnikov z ED po PRP, v 95% primerov imel dvostranski bilateralni varčevalni značaj, učinkovitost sildenafila je bila v prvih 6 mesecih 26%, 36% od 6 do 12 mesecev, 50% Od 12 do 18 mesecev in 60% od 18 do 24 mesecev po operaciji [45].

Po različnih študijah se učinkovitost sildenafila pri bolnikih z ED po PRP giblje med 20 in 71% [45-50]. Take pomembne razlike so posledica dejstva, da so pacienti različnih starosti sodelovali v različnih študijah, podvrženi različnim metodam PRP, ki so pred operacijo imeli različne kazalnike erektilne funkcije, poleg tega pa je potekel čas od operacije. Najbolj učinkovita uporaba sildenafila pri bolnikih, mlajših od 60 let, po dvostranskih PRP, ki ohranjajo živce [50]. V študiji Raina et al. dokazano je bila dobra dolgoročna učinkovitost sildenafila: s 3-letnim spremljanjem je 71% bolnikov nadaljevalo sildenafil [44]. Kljub sorazmerno visoki učinkovitosti sildenafila, ki so jo poročali številni avtorji, je treba opozoriti, da vsi ti rezultati odražajo izkušnje uporabe sildenafila v posameznih zdravstvenih ustanovah, kar znatno zmanjša možnost njihovega širjenja na vse takšne bolnike na splošno in do danes ni bilo več multicentričnega Randomizirana, s placebom nadzorovana študija za oceno učinkovitosti sildenafila pri bolnikih z ED po PRP.

Do sedaj ni objavljenih podatkov o učinkovitosti tadalafila pri zdravljenju bolnikov z ED po PRP. Učinkovitost tretji PDE5 inhibitorja - vardenafil (Levitra) pri zdravljenju bolnikov z ED potekajo dvostranska ohranjanja živcev eno ali PRP smo preučevali z multicentrično, s placebom kontrolirana, v naključno študiji pri ZDA in Kanado [51]. V tej študiji, ki je trajala 12 tednov in vključevala 440 bolnikov, so primerjali učinkovitost vardenafila v odmerkih 10 in 20 mg ter placebo. Skupno 65% in 59% bolnikov, ki so prejemali vardenafil v odmerkih 20 in 10 mg, so opazili izboljšanje erektilne funkcije med zdravljenjem in med bolniki po dvostranskem PRP, ki je prihajal iz živčevja, pa so bili ti podatki 71% in 60%. Sposobnost uspešnega izvajanja spolnega odnosa se je pojavila pri 34% bolnikov, zdravljenih z vardenafilom v odmerku 20 mg, in v skupini bolnikov z začetno blagim in zmernim hudim ED, je ta številka dosegla 74%, medtem ko je bila med prvimi ED - 28% [51]. V drugi študiji je bila uporaba vardenafila pri bolnikih z ED po PRP enako učinkovita, statistično značilno zmanjšanje stopnje depresivnih simptomov pri bolnikih, ki so prejemali vardenafil v primerjavi s placebom [52].

Tako je trenutno vardenafil (Levitra) edino zdravilo iz skupine zaviralcev PDE-5, katerih učinkovitost pri zdravljenju bolnikov z ED po PRP je bila dokazana v obsežni, multicentrični, randomizirani, s placebom nadzorovani študiji.

Vse tri zdravila iz skupine inhibitorjev PDE-5 dobro prenašajo. Najpogostejši neželeni učinki njihove uporabe so rdečica obraza, glavobol, nazalna kongestija in rinitis, ki so v večini primerov blage in ne vodijo k temu, da bolniki zavrnejo nadaljnje zdravljenje.

Z neučinkovitostjo peroralnih zaviralcev PDE-5 je mogoče uporabiti druge metode zdravljenja, vključno z intrakavernim dajanjem vazoaktivnih zdravil, intrauretralnim dajanjem prostaglandina E1, uporabo vakuumskih pripomočkov in protetiko penisa. Injekcije vazoaktivnih zdravil (PGE1, papaverin, fentolamin) so precej učinkovite pri zdravljenju bolnikov z ED po PRP. Pri uporabi pogostosti erekcijo zadostno za spolni odnos pri bolnikih z normalnim delovanjem erektilno preden operacijski doseže 90% [53,54], vendar intrakavemozni terapija ima nekatere pomanjkljivosti, kot obolevnosti postopki bolnikih strah injekcij v penis, možnost razvoja priapizem in kavernozna fibroza. Intrauretralno dajanje PGE1 (MUSE) spremljajo uspešna erekcije pri samo 40% bolnikov z ED, ki so jemali PRP, pogosto pa imajo neželene učinke, kot sta bolečina in krvavitev iz sečnice [55]. Vakuumske naprave so precej učinkovite, vendar je neprimernost dobljenih erekcij večina bolnikov ta način zdravljenja neprivlačna [56]. Kljub visoki učinkovitosti je postavitev protez penisa prikazana samo tistim bolnikom, pri katerih so bile vse zgoraj naštete metode zdravljenja neučinkovite 2 leti po operaciji, kar je povezano z invazivnostjo in nepovratnostjo te metode [57].

Glede na visoko frekvenco in zapletenost zdravljenja ED pri bolnikih po PRP, trenutno posvečajo posebno pozornost preprečevanju teh motenj. Pogojno je mogoče izločiti intraoperativne in postoperativne ukrepe za preprečevanje poškodb različnih struktur erektilnega sistema.

Glavna metoda intraoperativne preventive ED je anatomska kirurgija z doseganjem temeljite hemostaze [38]. Da bi zagotovili najboljše rezultate, je bila predlagana uporaba posebnih svetil in zank na najtežjih stopnjah kirurškega posega. Avtor sodobne metode izvajanja PDP, Walsh, poudarja nevarnost uporabe elektrokoagulacije na vseh stopnjah sproščanja prostate v povezavi z možnostjo poškodbe nevrovaskularnih snopov [26]. Druga predlagana metoda zmanjšanja verjetnosti poškodb teh formacij je delna odstranitev semenskih veziklov [58]. Za lažje odkrivanje kavernoznih živcev je bila predlagana posebna naprava (CaverMap, UroMed, Norwood, Massachusetts, ZDA), ki je sestavljena iz stimulatorja in senzorja, ki zabeleži celo manjše (v 0,5%) spremembe v tumescenci penisa. Rezultati uporabe te naprave v procesu izvajanja PRP so sporni [59,60] in trenutno nadaljujejo študije o učinkovitosti za preprečevanje intraoperativne škode na kavernoznih živcih.

Da bi preprečili ED po PRP, je bilo predlagano zamenjavo napak kavernoznih živcev od presadkov drugih perifernih živcev [61,62]. Najpogosteje uporabljen za presaditev je našel suralni živec. Kim et al., Kdo ima največ izkušenj s takšnimi operacijami, je objavil rezultate opazovanja 23 bolnikov, ki so med PRP opravili dvostranska presaditev teh živcev [62-66]. Po 23 mesecih po operaciji je 6 (26%) bolnikov opažalo spontane erekcije, ki so zadostovale za spolni odnos, in še štiri (17%) je uspelo doseči erekcijo pri jemanju sildenafila [65]. Pri enostranski presaditvi živca je imelo 78% bolnikov zadovoljivo erektilno funkcijo, ki znatno presega ta indikator pri bolnikih, pri katerih se presaditev živcev ne izvaja (povprečno 30%) [65,66].

Precej izvirno je predlog Khoudaryja in sodelavcev. da bi preprečili ED po PDP, da se izvede neposredno med zadnjo namestitvijo proteze penisa. Po mnenju avtorjev je ta taktika upravičena pri bolnikih, ki imajo ED pred kirurškim posegom ali ki proizvajajo PRP brez konzervansov. Raziskovalci trdijo, da implantacija penisa ne povzroči bistvenega zapletanja PRP ali povečanja njenega trajanja, saj se namestitev rezervoarja izvaja z glavnim rezom za nazaj dostop prostate [67].

Elucidacija značilnosti patogeneze ED po PRP, vključno z vlogo fibrotičnih sprememb, ki se pojavljajo v ozadju zmanjšane oksigenacije kavernoznih tkiv, je postala podlaga za uporabo farmakološke profilakse ED pri bolnikih, ki so vključeni v PRP. Montorsi et al. raziskali učinek zgodnjega postoperativnega intrakavernega zdravljenja na pogostnost ED po PRP [68]. Če primerjamo 20 moških, ki so bili intrakavemozno injekcije E1 prostaglandin (PGE-1) 3-krat na teden v prvih dveh mesecih po dvostranskih-živčnih varčujejo PDP 20 moških, ki niso prejeli zdravljenje, je bila pogostnost okrevanja erektilne funkcije 67% in 20%, v prvem in drugem skupine [68]. Zaradi pomembnosti nočnih erekcij pri zagotavljanju prehranjenost corpora cavernosa kot tudi podatke predhodno izvedene študije ura sildenafil spanjem, ki kaže izboljšanje kakovosti nočnih erekcij pri bolnikih z različnimi oblikami ED [69], Padma Nathan sod. je izvedla študijo o učinkovitosti sildenafila pri preprečevanju ED po PDP [70]. Med študijo so bolniki, ki so bili v obdobju dveh mesecev pooperativnega obdobja brez predhodne operacije ED, ki niso bili zdravljeni z ED, prejeli sildenafil v odmerkih 100 in 50 mg ali placebu 36 tednov pred spanjem. Osem tednov po prekinitvi zdravljenja je 27% moških, ki so prejemali sildenafil in le 4%, ki so prejemali placebo, poročali o možnosti normalnega spolnega življenja [70]. Tako je lahko predpisovanje intrakavodnih vazoaktivnih zdravil in peroralnih zaviralcev PDE-5 učinkovita metoda preprečevanja ED pri bolnikih po PRP, kar je posledica izboljšanja oskrbe krvi s kavernoznim tkivom, kar preprečuje razvoj fibrotičnih sprememb v njej.

Tako je v zadnjih letih težava ED po radikalni prostatektomi vedno bolj pomembna zaradi povečanja števila bolnikov z rakom prostate, ugotovljenimi na prejšnjih stopnjah bolezni, ko je mogoče radikalno kirurško zdravljenje. Kljub razširjeni uporabi PRP, ki varuje živce, je razširjenost erektilnih motenj po takšnih operacijah še vedno visoka, po nekaterih avtorjih pa dosegajo 70-80%. Glavni dejavniki, ki vplivajo na verjetnost razvoja ED po PDP, so tehnika izvajane operacije (nehranilec, enostransko in dvostransko ohranjanje živcev), starost bolnikov in stanje erektilne funkcije pred operacijo. Glavne vzroke erektilne disfunkcije kot posledica PDP so kavernozni poškodbe živca, motnje dotoka arterijske krvi v corpora cavernosa zaradi dodatnih stičišču pećini arterij in tudi prekršku venookklyuzivnogo mehanizma zaradi razvoja fibroznih sprememb v tkivih penisa in povečanje apoptozo celic gladkega mišičja. Pojasnilo patogeneze ED pri bolnikih, ki so podvržene PRP, je možno s pomočjo farmakodopplerografije, kavernozometrije, kaverneografije in tudi elektromiografije penisa. Za preprečevanje erektilnih motenj po PDP predlaganih več načinov, vključno anatomskih prevodnimi transakcije z ne poškodujejo nevrovaskularni svežnjev, določanje lokacije katerih je mogoče z uporabo posebnih naprav, transplantacija suralni živec po zamenjavi napak kavernozni živcev v nenervosberegayuschey prostatektomijo in pharmacoprophylaxis nadaljnjo oskrbo obdobje z uporabo intrakavodnih injekcij in oralnih pripravkov iz skupine zaviralcev PDE-5. Trenutno je postopek izbire pri zdravljenju ED pri bolnikih po PRP uporaba peroralnih PDE-5 inhibitorjev z najbolj prepričljivimi podatki, pridobljenimi z uporabo vardenafila (Levitra), katerih visoko učinkovitost je mogoče pojasniti s farmakodinamičnimi lastnostmi, kar kaže, da ta droga je najmočnejša in selektivna v svoji skupini [42].

Indikacije, kontraindikacije, vrste in tehnike radikalne prostatektomije pri raku prostate

Radikalna prostatektomija (skrajšani RPE) je operacija za odstranitev prostate, skupaj z okoliškim tkivom in bezgavkami.

Z RPE se uretralni kanal in semenska vezikula odstranijo kot enota z žlezo.

Radikalna prostatektomija se praviloma izvaja pri bolnikih z rakom prostate. Upoštevajte naslednje indikacije, vrste in tehnike delovanja za odstranitev prostate, kot tudi dotik značilnosti pooperativnega obdobja.

Glede na stopnjo invazivnosti intervencije in vrsto dostopa so:

  • Odprt prostatektomija. Z odprto operacijo obstajata dva osnovna dostopa: umik in perineal.
  • Laparoskopski RPE (obstajajo tudi dva glavna dostopa - skozi trebušno votlino in skozi preperitonealni prostor). Operacija se izvaja iz več majhnih rezov na sprednji trebušni steni. S temi rezami so manipulatorji vstavljeni v trebušno votlino / preperitonealni prostor in žleza odstranjena z maščobnim tkivom medenice in regionalnimi bezgavkami.
  • Robotski RPE. Operacija uporablja robotski sistem manipulatorjev. Operacija se izvaja iz več majhnih rezov.

Cilji radikalne prostatektomije [1-2]:

  1. 1 Z lokaliziranim tumorjem - popolna / radikalna odstranitev malignih celic skupaj z prizadetimi žlezami, seminalnimi mehurji in bezgavkami.
  2. 2 V primeru lokalne porazdelitve tumorskega procesa se lahko RPE uporablja za paliativne namene. Glavna tumorska masa se odstrani, kar poveča učinkovitost konzervativnih možnosti zdravljenja.

Tabela 1 - Indikacije in kontraindikacije za radikalno prostatektomijo [1]

Slabosti operacije:

  1. 1 Velika intervencija poveča verjetnost pooperacijskih zapletov.
  2. 2 Nevarnost pooperativne smrti.
  3. 3 V nekaterih primerih kirurgija ni potrebna (za določeno kategorijo bolnikov).

1. Najpogostejši zapleti

Preglednica 2 - Pogostost glavnih zapletov radikalne prostatektomije [1]

2. Kateri operaciji je boljši?

Trenutno je postopna zamenjava odprtega kirurškega posega z minimalno invazivnimi tehnikami. Če operacijo izvede izkušen kirurg na področju laparoskopije, so podatki o 5-letni stopnji preživetja in trajanju brezstopenjskega obdobja primerljivi z odprtim kirurškim posegom.

Hkrati minimalno invazivnim operacijam spremlja tudi manjše tveganje za intra- in postoperativne zaplete, manj travmo in hitro ozdravitev bolnikov. Razumeti morate, da so taki rezultati lahko le z zadostnimi izkušnjami kirurga.

3. Živčna tehnologija - kaj je to?

Pri opravljanju radikalne prostatektomije brez uporabe tehnike za varčevanje z živci se nevroaskularni snopi sekajo ob straneh prostate in se pri vseh bolnikih razvije erektilna disfunkcija [1].

Da bi ohranili moč, lahko uporabimo intervencijsko tehniko, v kateri so ohranjeni kavernozni posodi in živčna vlakna.

Indikacije za uporabo tehnike za ohranjanje živcev [1]:

  1. 1 Shranjena erektilna funkcija pred operacijo.
  2. 2 Glede na biopsijo pred kirurškim posegom na vrhu in posterolateralnih regijah prostate ni tumorja.
  3. 3 PSA [3].

4.1. Zadnji dostop

Pred operacijo:

  1. 1 Vrsta anestezije: endotrahealna anestezija / anestezija hrbtenice (redko se uporablja).
  2. 2 Elastična kompresija nog.
  3. 3 1-1,5 ure pred operacijo izvajamo antibiotično profilakso (1,5-2 g cefazolina)
  4. 4 Položaj bolnika na operacijski mizi je na hrbtni strani, hrbet je neobremenjen, konec glave se spusti navzdol. V tem položaju se bolnik prenaša po uvedbi anestezije.
  5. 5 Nastavljanje urinskega katetra po anesteziji.

Slika 1 - Polaganje bolnika na operacijski mizi. Vir ilustracije - Hinmanov atlas urološke kirurgije, tretja izdaja

Potek operacije:

  • Izvaja se vzdolžna rezkacija kože iz složne simfize. Rez se približa sredi razdalje do popka. Dolžina reza je 6-8 cm. Naravna mišična vlakna se premaknejo, odpira se dostop do preperitonealnega tkiva. Parietalni peritoneum potuje odmaknjeno od sprednje trebušne stene. Dostop do prostora Retzievo.

Slika 2 - Ukrivljenost kože v primeru prostatektomije mrežnice. Vir ilustracije je enak.

  • Disekcija trebušne slinavke.
  • Previdno gibanje je opravilo razsekanje sramnih kosti s površine prostate. Oblačenje in presečišče površinske veje zadnjega venskega kompleksa, dostop do stranske prostatične fascije in puboprostatičnih vezi.
  • Disekcija f. endopelvica na obeh straneh do ravni lupinastih spolnih ligamentov.

Slika 3 - Disekcija f. endopelvica. Vir ilustracije je enak.

  • Disekcija puboprostatičnih vezi. Prostata se odmakne v hudičnem smeru, s čimer se ustvari napetost vezi in njihova najboljša vizualizacija. Pred prečkanjem vezi se morate prepričati, da na tem mestu ni nobenih vej hrbtnega / zadnjega venskega kompleksa prostate (če so v bližini puboprostatičnih vezi, jih ujamejo s kleščami in koagulacijo, ki ji sledi križišče).

Slika 4 - Presečišče puboprostatskega ligamenta. Vir ilustracije je enak.

  • Šivanje, ligiranje in prehod venski kompleks za zmanjšanje krvavitev in olajšanje dostopa do vrha prostate.

Slika 5 - Utripanje dorsalnega venskega kompleksa. Vir ilustracije je enak.

Slika 6 - Dostop do vrha prostate po ligaciji venskega kompleksa. Vir ilustracije je enak.

  • Izbor vrha prostate. Previdno razsek okoli sečnice, tik pod vrhom prostate. Bočne poteze striženih mišic so razrezane za optimalno vizualizacijo. Pomembno je, da se pri tkivnem vlečenju pri razsekovanju ne poškoduje nevrovaskularnega snopa. Odvisno od načina delovanja lahko kavernozna plovila in živci ostanejo ali sekajo (glejte zgoraj navedene indikacije za ohranjanje živcev).

Slika 7 - Izolacija s potopljeno potjo bočnih površin prostate. Vir ilustracije je enak.

  • Ostri odrezati sprednjo steno uretralnega kanala. Hrbtna stena je ohranjena, da se prepreči vračanje utečnega grla.
  • Na sprednji steni sečnice sečnice se vstavijo šivi, ki bodo kasneje tvorili uretrovezično anastomozo.
  • Zadnja stena sečnega kanala seka.
  • Stranske noge prostate se ligirajo in sekajo.
  • Mobilizirane semenske vezikle. Ejakulacijski kanali so vezani in sekajo.
  • V vratu mehurja se mobilizira iz adhezij.

Slika 8 - Mobilizacija prostate po prečkanju sečnice. Vir ilustracije je enak.

  • Od zadaj do sprednje strani je ločen vzdolž utora med dnom prostate in vratom mehurja.

Slika 9 - Ločitev prostate iz vratu mehurja. Vir ilustracije je enak.

Slika 10 - Rekonstrukcija vratu mehurja, prilagoditev velikosti pomanjkljivosti stene mehurja pri prihodnji anastomozi. Vir ilustracije je enak.

  • Oblikovanje uretrovezične anastomoze.

Slika 11 - Mesta nalaganja sugestivnih šiv med nastankom anastomoze. Vir ilustracije je enak.

  • Uvedba katetra v votlino mehurja.
  • Nastavitev drenaže v medenici.
  • Zaprtje rane plasti.

Postoperativna nega:

  1. 1 Drenaža se ne odstrani, dokler ne preneha iztekanje iz majhne medenice.
  2. 2 Foleyjev kateter se odstrani po 10-14 dneh.

Intraoperativni zapleti:

  1. 1 Intraoperativna krvavitev. V redkih primerih je možna ogromna življenjsko nevarna krvavitev.
  2. 2 Poškodba sečilca med disekcijo bezgavk na ravni vratu mehurja.
  3. 3 Poškodbe obturatorjevega živca v disekciji medeničnega limfnega vozla. Pri intraoperativnem prečkanju roba živca je treba prepletati posamezne šive (Prolen 7-0, 8-0).
  4. 4 Poškodba stene rektuma je možna zaradi lokalnega vnetnega procesa, z lokalno širjenjem tumorja, z razsekanjem tkiv na ravni vrhov prostate. Če odkrijete poškodbe, se črevesna stena šiva z dvokrilnim šivom. Če je potrebno, je operacija končana raztovarjanje ileo / kolostomija.

Postoperativni zapleti

  1. 1 Postoperativna krvavitev.
  2. 2 Dolgoročni odtok iz odtokov. Iz majhne medenice se lahko v primeru anastomozne odpovedi tako limfni kot tudi urinski izsuši. Tekočina za analizo ravni kreatinina (v limfah je koncentracija kreatinina enaka njegovi koncentraciji v krvni plazmi, medtem ko je koncentracija kreatinina v urinu precej višja). Če je urina ločena z drenažo, se izvaja cistografija.
  3. 3 Tromboza globokih ven v nogah, pljučna embolija.
  4. 4 Strikcija vratu mehurja (3-12%). Striženje materničnega vratu je lahko posledica neustreznih informacij robov epitelija pri nastanku anastomoze, s podaljšanim izlivom urina v okoliško tkivo, obsevanjem medenice. Bowling, transeptralna disekcija strikture se lahko uporabi za odpravo strikture.

4.2. Perinealni dostop

Koristi perinealne radikalne prostatektomije [3, 5]:

  1. 1 Manj izgube krvi med operacijo.
  2. 2 Najboljša vizualizacija vesikoureteralne anastomoze.
  3. 3 hitrejša rehabilitacija bolnika, zmanjšano bolnišnično bivanje.

Slabosti:

  1. 1 Disekcijo medeničnega limfnega vozla ni mogoče izvesti.
  2. 2 Večje tveganje za poškodbo jeterne rektuma.
  3. 3 Kompleksnost izvajanja živčnega varčevanja.

Pred operacijo:

  1. 1 Dan pred operacijo se črevesje pripravijo s čiščenjem klistir in / ali odvajal.
  2. 2 Elastična prevleka nog.
  3. 3 Uvedba generacije cefalosporina 2 za 1-1,5 ure pred operacijo (cefazolin).
  4. 4 Vrsta anestezije: hrbtenica / endotraheal.
  5. 5 Ko se pacient doda v anestezijo, se pacient položi na operacijsko mizo.

Slika 12 - Postavitev pacienta na operacijsko mizo. Vir ilustracije - Hinmanov atlas urološke kirurgije, tretja izdaja

Potek operacije:

  • Gobavosti medbodnih kosti so palpirane (uporabljene kot referenčne točke).
  • Pred anusom, medialnim na tuberosity, se izvaja okrogel kožni rez.

Slika 15 - Ukrivljenost kože z perinealnim dostopom. Vir ilustracije je enak.

  • Na obeh straneh je dostop do foske itnje-rektalne fosse, osrednji ligament na obeh straneh rektuma je označen s prstom.
  • S subkutanim dostopom se doseže prostor nad površino in pod globokimi zunanjimi analnimi sfinktri, doseže se rektuoretralna mišica.
  • Rektoreretralna mišica seka.
  • Po disekciji rektuoretralne mišice se sprednja stena rektuma potuje naprej, prostata se prenaša v operativno polje. S pomočjo prsta se odkrito ločuje od spodnjega rektuma.
  • Fascia Denonvilliers stoji in se navpično razkriva, prečrtana fascija se mobilizira do ravni semenskih mehurčkov.
  • Iztočnica se izstopa.
  • Zadnje stene sečnice se zareze, kateter je zategnjen. Sprednja stena sečnice je vrezana.
  • Prostata se mobilizira od vrha do vratu mehurja.
  • Mobilizira vrat iz mehurja iz dna prostate. Mobilizirali, ligirali in sečili bočne noge prostate.
  • Vas deferens sekajo na obeh straneh.
  • Semenske izrezke se odkrito izstopajo.
  • Makroprepparacija se odstranjuje.
  • Rekonstrukcija vratu mehurja.
  • Urethrovesical anastomosis se oblikuje.
  • Izvaja se odtekanje mesta anastomoze skozi perinealno rano.
  • Šiv rane s slojem.

Po operaciji:

  1. 1 Pacientu je predpisana prehrana v zgodnjem postoperativnem obdobju. Prepovedana je kakršna koli manipulacija z rektumom.
  2. 2 Postoperativna drenaža se odstrani 1-3 dni.
  3. 3 Odstranjevanje uretralnega katetra v drugem tednu po kirurškem zdravljenju.

4.3. Možni zapleti

Preglednica 3 - Zaplete perinealne radikalne prostatektomije [5]. Če si želite ogledati, kliknite na tabelo

4.4. Impotenca po posegu

Ko je onkološki proces lokaliziran v neposredni bližini stranskih nevrovaskularnih kavernoznih snopov, je za radikalno zdravljenje potrebno opraviti širok izcedek žleznih tkiv skupaj z okoliškimi posodami in živci [5].

Z zgodnjim odkrivanjem onkologije prostate je verjetnost uporabe tehnike za varčevanje živcev in ohranjanja moči večja.

Po Harrisu:

  1. 1 12 mesecev po enostranskem (na eni strani) operacijskem živčnem posegu 50% bolnikov je uspelo doseči erekcijo, ki zadostuje za spolne odnose z / brez zaviralcev fosfodiesteraze (sildenafil, Viagra);
  2. 2 70% bolnikov je po dvostranski prostatektomiji, ki varuje živce, dosegel zadostno stopnjo erekcije. Po drugih poročilih se pogostost ohranjanja ustrezne jakosti po ohranjanju živcev giblje med 44 in 71%.

5. Laparoskopija

Indikacije:

  • Indikacije za transperitonealno laparoskopsko prostatektomijo se ne razlikujejo od indikacij za odprto RPE [3].

Kontraindikacije:

  • Za izvajanje RPE z laparoskopsko metodo ni posebnih kontraindikacij.
  • Za vse laparoskopske posege obstajajo štiri absolutne kontraindikacije: okužba trebušne stene, generaliziran peritonitis, črevesna obstrukcija in nepopravljena koagulopatija.

Pred operacijo:

  1. 1 Vrsta anestezije: endotrahealna anestezija.
  2. 2 Pacient leži na hrbtu, glava konca operacijske mize se spusti za 30 stopinj, roke so vzporedne z osjo telesa, prikazane so noge.
  3. 3 Balončni kateter se vstavi v lumenec rektuma, manšeta se napihne s 50 cm3 zraka.
  4. 4 Ustanovitev Foley sečnega katetra po anesteziji bolnika.

Potek operacije (metoda Heilbronn)

  • Izjava o troharjih. Prva vrata (12 mm) so nameščena v skladu s Hassonovo metodo (vstavljanje vrat v trebušno votlino, ne da bi prej vtisnili igel Veress) na periobinskem področju. 12 mm vrata se uporabljajo za vstavitev laparoskopa in nato odstranite nastali kirurški material iz trebušne votline. Pod nadzorom endoskopa so nameščene še štiri delovna vrata (dva pristanišča po 10 mm vsaka in dva po 5 mm).

Slika 14 - Shema za nastavitev vrat (v formulaciji se uporablja "pravilo trikotnika", pri katerem je vrh trikotnika laparoskop in v predelih trikotnika so delovna vrata). Vir ilustracije - operativni atlas laparoskopske rekonstruktivne urologije

  • Dostop do retroperitonealnega (retzievskega) prostora.
  • Urachus, stranski dimeljni ligamenti in parietalni peritoneum so vrezani na več kot 2/3 razdalje od sramnih kosti do notranjega ingvinalnega obroča.
  • Z razkosavanjem peritoneuma se retzievski prostor doseže z natančno in ostro potjo.
  • Dezekcija se izvaja na obeh straneh, dokler niso doseženi zunanji aliakovi veni.

Slika 15 - Prevara urahusa in dimeljskih vezi za izhod v preperitonealno tkivo. Vir je enak

  • Izvedba disekcije medeničnega limfnega vozla. Odstranjeno je maščobno tkivo retzijevega prostora (prostor med snopom in mehurjem), kar omogoča vizualizacijo prostate in medeničnega dna.
  • Rezkanje in vizualizacija peresnične fascije m. levator ani

Slika 16 - Disekcija intrapelvicne fascije (fascia endopelvica). Vir je enak

  • Razdelitev ligamentov s prostaticno boleznijo.
  • Vizualizacija vrha prostate s skrbnim vlekom žleze v kranialni smeri.
  • Proksimalni šiv na dnu prostate.

Slika 17 - Namestitev proksimalnega šiva na dnu prostate. Vir je enak

  • Utripanje kompleksa hrbtnega vena na obeh straneh: igla se drži od desne proti levi za vstop v šivanje hrbtnega venskega pleksusa.
  • Po dostopu do vrha prostate je mogoče opraviti operacijo s pomočjo tehnike varčevanja z živčevjem ali z razsekanjem živčnih vlaken.

Tehnika laparoskopskega RPE brez ohranjanja inervacije

  • Po ligaciji hrbtnega venskega pleksusa se vizualizira anteriorni uretralni sfinktorski kompleks. Vlakna kompleksa v vrhu imajo podkevasto obliko in tvorijo cevasti sfinkter, ki obdaja membranski del sečnice.
  • Rez sečnega sfinktra se izvaja z bipolarnimi škarjami. Izpostavljena gladka mišica v sečnici.
  • Sprednji in zadnji steni sečnega kanala se razrežejo na ravni vrha prostate.

Slika 18 - Prerez sprednje in zadnje stene uretralnega kanala. Vir ilustracije je enak.

  • Izvaja se ligacija in presečišče Foleyjevega katetra v uretralnem kanalu. Med pasti katetra žleza sledi kranialni smeri v sponki.
  • Opravljena je skrbna disekcija vrha prostate iz stene rektuma.
  • Podnebje nevrovaskularnih snopov za sproščanje prostate od posterolateralnih adhezivov.
  • Vretje mehurja se zareze in se sekata lobanjske noge prostate.

Slika 19 - Po vleki v ozadju Foleyjevega katetra v ventralni smeri je pred nadstrešnim balonom katetra nameščena sprednja stena mehurja. Vir ilustracije je enak.

  • Vas deferens in semenski vezikli na obeh straneh so vizualizirani.
  • Kateter preseže distalno ligaturo, da spusti balon.
  • Določa kraj začetka sečnice.
  • Zadnjo steno vratu mehurja je vrezana.
  • V retrovesialnem prostoru vas deferens in semenske vezikline izločajo.
  • Na obeh straneh je posneto in razrezano vas deferens.
  • Arterije seminalnega vezikula so obrezane.
  • Prostato se namesti v vrečko za evakuacijo iz trebušne votline (endobag).
  • Anastomoza se tvori med uretralnim patom in vratom mehurja (anastomoza se tvori s kontinuiranim šivom, po vstavitvi v votlino skozi sečevalni kanal).

Slika 20 - Konvergenca vratu mehurja z sečnico. Vir ilustracije je enak.

  • Izvedena drenaža medenice na območju delovanja.
  • Makropreparacija se odstrani preko mesta določitve laparoskopa (opravi se minilaparotomija).
  • Zapiranje ran.

5.1. Laparoskopski extraperitonealni RPE

  • Izjava o prvem trocarju v preperitonealnem tkivu z insuflacijo. Oskrba zraka s preperitonealno maščobo prispeva k pripravi parietalnega peritoneuma (ločitev parietalnega peritoneuma se lahko izvaja z naduvavanjem v preperitonealno tkivo balonskega dilatorja) [3].
  • Uvajanje delovnih orodij v preperitonealni prostor.

Glavna razlika te tehnike je, da se skozi preperitonealni prostor ustvari dostop do vratu mehurja, se izstopajo in križajo noge prostate in odreza vratu mehurja. Nato disekcija poteka proti vrhu prostate.

6. Robotska prostatektomija

Robotski RPE je bil uveden leta 2000 v bolnišnici Henry Ford (Menon, Guillonneau, Vallacien).

Indikacije: robotski RPE se lahko izvede v skladu z enakimi indikacijami kot odprt RPE.

Absolutne kontraindikacije:

  1. 1 Okužba sečil.
  2. 2 Nekorigirana koagulopatija.
  3. 3 Dekompenzirane komorbidnosti.

Relativne kontraindikacije:

  1. 1 Prostati velikosti več kot 200 gramov.
  2. 2 bolnika BMI nad 50.
  3. 3 Obsevanje medeničnega organa v zgodovini.

Značilnosti robotske tehnologije

  • Za izvedbo operacije z robotskim sistemom.

Slika 21 - Da Vinci sistem za izvajanje robotske radikalne prostatektomije. Vir ilustracije - operativni atlas laparoskopske rekonstruktivne urologije

  • Med operacijo kirurg izvede manipulacije s pomočjo posebne namestitve, ki stabilizira fiziološki tremor roka operaterja.
  • Prenos tridimenzionalnih slik kirurškega polja. Kirurg deluje na manipulatorjih, nadzoruje kirurško področje s posebnimi monitorji.
  • Izboljšana ergonomija manipulatorjev.

Laparoskopske operacije, robotični RPE so minimalno invazivne operacije in jih spremlja manjša incidenca zapletov, vendar zahtevajo obsežne izkušnje pri izvajanju laparoskopskih posegov, podrobno poznavanje tridimenzionalne anatomije.

7. Pooperativno obdobje

  1. 1 Obdobje rehabilitacije pacienta lahko traja nekaj tednov ali mesecev, odvisno od vrste operacije in prisotnosti zapletov (obdobje okrevanja od odprtih operacij, glejte zgoraj).
  2. 2 V zgodnjem obdobju se izvaja protibakterijsko zdravljenje, predpisujejo se analgetiki (prvi NSAID-ji z ​​odprtimi intervencijami, prvi dan pa se lahko predpisujejo narkotični analgetiki).
  3. 3 Pacientu priporočamo, da telesno aktivnost omeji za 1-2 meseca.
  4. 4 Ohranjanje motoričnega načina, zgodnja mobilizacija bolnika.
  5. 5 Odstranjevanje šivalov se izvaja 10-12 dni.
  6. 6. Kanter se odstrani iz sečnice 1-2 tedna po operaciji.
  7. 7 Drainage odstranite po zmanjšanju prostornine izpusta.
  8. 8 Pacient se izpusti iz bolnišnice pod nadzorom urologa, polikliničnega onkologa.
  9. 9 Glede na rezultate histološkega pregleda operativnega materiala je določena faza bolezni in se odloča o vprašanju adjuvantne terapije.

8. Biokemični ponovitev raka na prostati

Biokemična ponovitev je povečanje ravni PSA pri bolnikih z rakom prostate po radikalni prostatektomi ali radioterapiji. Še vedno ni jasne opredelitve, katera raven PSA po prostatektomi je kazalnik biokemične ponovitve.

Ameriško združenje uroloških združenj je priporočalo določitev biokemičnega ponovnega pojava po radikalni prostatektomi kot začetno raven PSA ≥ 0,2 ng / ml, z drugo potrditveno koncentracijo PSA> 0,2 ng / ml. Raven PSA ≥ 0,2 ng / ml, z drugo potrditveno raven PSA> 0,2 ng / ml.

To priporočilo je temeljilo na pregledu literature o študijah, objavljenih v letih 2001-2004, vendar brez uradne primerjalne statistične analize.

Tabela 3 spodaj v prvem stolpcu prikazuje glavne situacije, ki jih različni raziskovalci razlagajo kot biokemični ponovitev raka prostate. V zadnjih dveh stolpcih je pri teh bolnikih prikazana verjetnost, da se v treh in petih letih brez relapsa brez zdravljenja.

Po radikalni prostatektomi se analiza koncentracije PSA (PSA) opravi vsake 3 mesece v prvem letu, enkrat na šest mesecev v drugem ali tretjem letu, nato pa se analiza odvija vsako leto.

Tabela 3 - Verjetnost, da se za tri ali pet let ne izvaja relapsa, temelji na rezultatih analize ravni PSA (Kaplan-Meier)

Robotska radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija z robotom je postala standardno zdravljenje raka prostate v vseh razvitih državah sveta. Minimalno invazivni dostop za kirurško zdravljenje raka prostate se je začel uporabljati v devetdesetih letih, ko je bila prvič izvedena laparoskopska radikalna prostatektomija. Laparoskopska radikalna prostatektomija je na podlagi načel odprtega retropubičnega radikalne prostatektomije vključila nekatere prednosti.

Robotski sistem, ki je bil zasnovan za pomoč laparoskopskim kirurgom, se je razvil v zgodnjih 2000-ih, kar je naredilo laparoskopsko operacijo raka prostate bolj učinkovito. Ohranjanje prednosti laparoskopske kirurgije,-robot pomaga radikalna prostatektomija (RP) zagotavlja ugodnosti, kot so ob tridimenzionalno povečane podobe in orodja, ki simulira ročne spretnosti in človeško zapestje, sposobnost za nadzor nad kamero in nekaj instrumentov hkrati, ki jih ni mogoče doseči z običajnim laparoskopijo.

Stroški robotske prostatektomije

Robotska prostatektomija v naši kliniki stane približno 800 tisoč rubljev.

Ta znesek vključuje vse potrebne stroške, povezane z operacijo, anestezijo, zaloge za enkratno uporabo, reanimacijsko zdravljenje, bivanje v nadstropni sobi, zdravila, hrano, postoperativni pregled in zdravljenje.

Priprava na operacijo

Zdravila za preklic pred operacijo

Aspirin, Motrin, ibuprofen, Advil, Alka Zeltzer, vitamin E, tiklid, Kaumadin, Lovenox, Celebrex, Volturi, Vioxx, Plavix, kot tudi nekatera druga zdravila, predpisana za artritis lahko povzroči krvavitve in zato jih je treba preklicati teden dni pred predvidenim datumom operacije (Prosimo, posvetujte se z zdravnikom, če niste prepričani, katera zdravila je treba umakniti pred operacijo. Ne prenehajte jemati nobenih zdravil brez dovoljenja zdravnika, ki jih je predpisal).

Priprava črevesja in določitev tekoče prehrane

Na predvečer operacije je treba nadaljevati z jedjo in pijačo po polnoči.

Delovanje

Robot assitirovannaya radikalno prostatektomijo izvaja z uporabo da Vinci Kirurški sistem je prefinjena robotsko napravo, ki ima tri-dimenzionalni visoko ločljivostjo, ki omogoča odličen pregled prostate in okoliških anatomskih struktur med laparoskopsko radikalno prostatektomijo. Ko je bolnik dan v anestezijo, se laparoskopske rezice (sorazmerno s pristanišči) izvajajo v območju medenice, skozi katere se izvajajo miniaturni robotični instrumenti. To omogoča kirurgu zelo skrbno rezanje prostate in ustvari anastomozo med mehurjem in sečnino.

To je temeljna razlika od običajne odprtega posadilonske prostatektomije, kjer je v spodnjem delu trebušnega zidu po srednji črti potrebna razreza za razsek in odstranitev prostate.

Med robotom assitirovannoy radikalno prostatektomijo, je teleskopska leča vstavljena v eno od vrat, ki zagotavlja tridimenzionalno in povečajo slikovne finih struktur obdajajo prostate (živci, žile, mišice), s čimer se ohrani te vitalne strukture. Rakotvorna prostatna žleza je odrezana iz mehurja in sečnice, ki jih nato stisnemo skupaj, ne da bi roke kirurga vstavili v pacientovo telo. Robotska limfadenektomija v medenici je lahko del operacije ali pa tudi ne, odvisno od stopnje tveganja raka. Kot rezultat, je prostatna žleza postavljena v vodotesno obturatorsko vrečko, ki se odstrani nepoškodovano skozi odprtino pristanišča, ki se nahaja ob popku, predhodno povečana za nekaj centimetrov. V penisu se skozi penis vstavi Foleyjev kateter, da se izteče mehur in hitro se ozdravi uretrovezična anastomoza. Poleg tega se na področju kirurškega polja ugotovi tanka drenaža, ki se sproži skozi eno od odprtin v pristanišču.

Za večino operacije kirurg sedi za konzolo in nadzoruje robotske instrumente s prsti. Operacija se izvaja, ki se drži enakih kirurških načel kot pri odprtem operaciji, vendar brez vstavljanja kirurških rok v pacientovo telo. V nekaterih primerih se je zateklo k dostopu medeničnega dna (ekstraperitonealno, retroperitonealno), v nekaterih pa tudi peritonealno (transperitonealno). Vsak od teh pristopov ima svoje prednosti in slabosti, vendar oba kažejo primerljive rezultate pri izvajanju operacije s strani izkušenega kirurga.

Rezultati takšnih centrov, kot so naši, specializirani na področju robotske kirurgije, so pokazali, da so bolniki, ki so doživeli minimalno invazivno radikalno prostatektomijo, imeli manj krvnih izgub kot tradicionalne odprti posegi, pa tudi manj izrazite bolečine. Onkološki rezultati, stopnja zadrževanja urina in ohranjanje moči so primerljivi z rezultati odprtih operacij, ne glede na predoperativno stratifikacijo tveganja in so v veliki meri odvisni od stopnje raka, značilnosti bolnika in izkušnje kirurga.

Živčna prostatektomija

Nerjavna radikalna prostatektomija je končno namenjena ohranjanju spolne funkcije moškega. Stopnja uspešnosti pri ohranjanju spolno moč je odvisna od več dejavnikov - starost moških, kakovost erekcije pred operacijo, izkušnje kirurga in ohranjanje nevrovaskularni svežnja med z ohranjanjem živca prostatektomijo.

Slike na tehniko varčevanja z živci (korak po korakih)

Trajanje operacijo z robotsko radikalno prostatektomijo lahko bistveno (običajno 2-4 ur) razlikuje od pacienta do pacienta, odvisno od velikosti prostate, medeničnega oblike, mase bolnika, kot tudi o prisotnosti brazgotine in vnetnih sprememb v medenici votlini zaradi okužb ali predhodnih operacij trebušne / medenične operacije. Izguba krvi med roparirano radikalno prostatektomijo je običajno manjša od 300 ml. Transfuzija krvi je zelo redko potrebna.

Možna tveganja in zapleti

Kljub dejstvu, da je ta operacija dokazala svojo visoko varnost, kot pri vseh drugih kirurških posegih, obstajajo tveganja in zapleti. Varnost in pogostnost zapletov je primerljiva s tistimi z odprtim kirurškim posegom.

Možna tveganja vključujejo:

  • Krvavitev: kljub temu, da je krvna izguba v tej operaciji relativno manjša kot pri odprtih operacijah, se lahko krvna transfuzija med operacijo ali postoperativnim obdobjem še zahteva, če kirurg meni, da je to potrebno.
  • Okužba: vsi bolniki prejmejo antibiotično terapijo pred operacijo, da zmanjšajo verjetnost okužbe sečnega trakta in območja pooperativnih ran.
  • Poškodbe sosednjih tkiv in organov: čeprav so redke, lahko pride do poškodb okoliških tkiv in organov, vključno s črevesjem, vaskularnimi strukturami, mišicami v medenici in živčevjem.
  • Kriza: kile na območju pristaniških ran so redke, saj se rezi šivijo pod natančnim nadzorom.
  • Prehod na odprto kirurgijo: med operacijo boste morda morali preklopiti na preprosto laparoskopsko operacijo (opraviti brez robotičnega sistema) ali celo v standardno odprto operacijo v primeru izredno težkih razmer (na primer z velikim številom brazgotin ali krvavitev). To lahko privede do prisotnosti standardnega odprtega reza in, morda, daljše obdobje okrevanja, toda na srečo se to zgodi v manj kot 1% primerov.
  • Urinska inkontinenca: tako kot pri odprti radikalni prostatektomi se po robotski prostatektomi pojavi urinarna inkontinenca, vendar pogosteje začasno in se sčasoma obnavlja. Mladost, pozno postoperativno obdobje, tehnika za varčevanje živcev in odsotnost nastanka sklepanja vratnega mehurja so vsi dejavniki, ki prispevajo k obnovi nadzora urina. Uporaba kegelskih vaj, ki pomagajo krepiti urinsko sfinkter, pomaga tudi pri ponovnem uriniranju.
  • Erektilna disfunkcija: Kot odprtokodna prostatektomija se za robotsko izločanje prostate uporablja robustna tehnika, razen če je očitno, da je tumor poškodovan v naslednjem živčnem tkivu. Obnova erektilne funkcije po prostatektomi je odvisna od starosti pacienta, kakovosti erekcije pred operacijo, stopnje natančnosti tehnike neuronizacije in pooperativnega obdobja. Večina urolologov predpisuje zaviralce fosfodiesteraze 5 (na primer, Viagra ali Cialis) za uporabo, po potrebi po operaciji, da izboljša erekcijo, čeprav v naravnem okrevanju erektilne funkcije s časom ni prišlo do bistvenega izboljšanja.
  • Neusposabljanje ureerovezićne anastomoze: na obmoćju sećnice sečnega mehurja lahko pojavi začasno majhno uhajanje urina z odprto in robotsko prostatektomijo in se ponavadi sam po sebi razreši brez nadaljnjega posega nekaj dni (do enega tedna). Urinski kateter ostane, dokler se uhajanje ne ustavi.

Kaj pričakovati po operaciji?

Takoj po operaciji vas odpeljejo v enoto za intenzivno nego, nato pa se prenesejo v svojo bolnišnično sobo takoj, ko se popolnoma zbudite in vaši vitalni znaki so stabilni.

Bolnišnično bivanje: bolnišnično bivanje za večino bolnikov je približno 1 teden.

Dieta: morda imate intravenski kateter v roku 1-2 dni. Intravenski kateter je majhna cev, ki je vstavljena v vašo žilo, tako da boste prejeli potrebne rešitve in vam zagotovili potrebno količino tekočine. Večino bolnikov je mogoče redno jemati naslednji dan po operaciji. Po prehajanju v redno prehrano, so zdravila proti bolecinam predpisana peroralno, ne intravensko ali intramuskularno.

Postoperativna bolečina: pri uporabi laparoskopske operacije lahko pride do rahle prehodne bolečine v območju ramen (1-2 dni), povezanih z uporabo ogljikovega dioksida, da napihne trebušno votlino. Možno je tudi neugodje zaradi prisotnosti katetra in bolečine v spastični črevesju, ki se lahko pojavijo v povezavi s postoperativnim obnavljanjem njegove funkcije. Zdravljenje z analgetikom lahko opravite, kot vam je predpisal zdravnik.

Spazmi sečnega mehurja: krči sečnice se praviloma pokažejo s stiskanjem občutkov v spodnjem delu trebuha, v območju mehurja in je zelo pogosto po prostatektomi. Ti krči so običajno začasni in se sčasoma zmanjšujejo. V težjih primerih vam lahko zdravnik predpiše zdravila, ki zmanjšujejo epizode teh krčev.

Slabost: v prvih 24 urah po operaciji lahko pride do prehodne navzeje, povezane z anestezijo. Za zdravljenje trajne navzee je možna uporaba zdravljenja z zdravili.

Urinski kateter: Imeli boste urni kateter (Foley), nameščen za drenažo mehurja (nameščen v operacijski sobi pod anestezijo) 7-10 dni po operaciji. Pogosto je mogoče obarvanje urina s krvjo v obdobju od nekaj dni do tedna po operaciji.

Črevesna drenaža: v operacijski sobi je nameščena črevesna drenaža in se v primeru uhajanja razvije možna drenaža medenične votline okrog uretrovezične anastomoze. Odvodnjavanje se odstrani v 1-2 dneh ali ob odvajanju iz bolnišnice z najmanjšim izpustom.

Utrujenost: utrujenost je pogost pojav in se v nekaj tednih začenja ukiniti.

Prisilna spirometrija: Potrebovali boste nekaj zelo preprostih vaj za dihanje, da preprečite dihalne okužbe s prisilno spirometrijo (te vaje bodo vam pojasnjene med bivanjem v bolnišnici). Kašelj in globoko dihanje sta pomembna sestavina vašega okrevanja in preprečevanje razvoja pljučnice in drugih pljučnih zapletov.

Sposobnost gibanja: pred spanjem in, seveda, zjutraj po operaciji, je zelo pomembno, da stopite iz postelje in začnete hoditi pod nadzorom vaše medicinske sestre ali družinskega člana, da preprečite nastajanje krvnih strdkov v spodnjih okončinah. Uporabiti morate stiskalne naprave spodnjega dela telesa, da zmanjšate verjetnost nastanka krvnih strdkov v nogah, ko ste v postelji.

Zaprtje / kolicina kolicine: Po anesteziji lahko po nekaj operativnih posegih po dolgotrajni operaciji naletite na pocasno delovanje cloveka. Za reševanje te težave so namenjene sveče in odvajalce. Z dnevno čajno žličko mineralnega olja lahko preprečite tudi zaprtje. Terapija z bolečino lahko poslabša nastanek zaprtja in zato bolnikom svetujemo, naj prenehajo jemati katerikoli analgetik čim prej po operaciji.

Kaj pričakovati po razrešnici iz bolnišnice?

Kontrola bolečine: morda imate nekaj neugodja na področju pooperativnih ran, ki lahko zahtevajo analgezijo nekaj dni po praznjenju.

Kopanje: lahko se tuširate doma. Območje rane je možno mokrati, vendar jih je treba posušiti. Ležanje v kopeli lahko povzroči namakanje ran in zato kopeli niso priporočljivi v prvih dveh tednih po operaciji. Morda imate obliž na ranjenih mestih. Odvznili jih bodo ali jih je mogoče odstraniti po 1-2 tednih.

Rane in šivanje: vaše šivalne predmete bodo odstranjeni 8-10 dni po operaciji. Približno leto po operaciji so rane pri mnogih bolnikih komaj opazne.

Dieta: Lahko se vrnete na običajno prehrano takoj po odhodu iz oddelka. Vendar pa se morate držati živil, kot so riž, juhe, rezanci in izogibati živila, bogata z vlakninami (kot je zelena), saj lahko obdobje okrevanja črevesja po anesteziji traja do teden dni. Alkohol, začinjena hrana in pijače, ki vsebujejo kofein, lahko povzročijo draženje in pozivajo k uriniranju, čeprav je nameščen kateter, ki izprazni mehur. Če ti izdelki ne povzročajo skrbi, ni nobenih kontraindikacij za njihovo zmernost. Še pomembneje je zagotavljanje prostega pretoka urina - med dnevom morate piti veliko tekočin (8-10 kozarcev). Različne pijače (razen alkohola) niso tako pomembne kot njihova količina. Najbolje je, da pijete vodo, vendar so sprejemljivi tudi sokovi, kava, čaji, gazirane pijače.

Fizična dejavnost: močno priporočamo dnevne sprehode. Izogibajte se dolgotrajnemu sedenju in lezenju, saj poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov v spodnjih okončinah in razvoj pljučnice. Dovoljeno je, da se povzpnemo po stopnicah, vendar z omejitvami. Pri vožnji se je treba izogibati približno 2 tedna po operaciji. Večina bolnikov se vrne v polno aktivnost v povprečju 3-4 tedne po operaciji. Vendar pa pri štirih tednih ne priporočamo dvigovanja teže (nad 10 kg) ali živahne vadbe (jogging, plavanje, tek na smučeh, kolesarjenje), vrnitev k tej vrsti aktivnosti pa je mogoča samo z dovoljenjem vašega zdravnika.

Skrb za kateter: prisotnost katetra je izredno pomembna za zdravljenje povezave med mehurjem in sečnino. Kateter mora stalno odvajati mehur. V nobenem primeru ga ni mogoče povleči. Če občutite napetost, to pomeni, da bi moral biti vaš kateter višji na nogi, da bi olajšali napetost med gibanjem in hojo. Vaš kirurg je treba nemudoma obvestiti, če se kateter popolnoma ne izsuši ali če pade.

Pisoar mora biti nameščen ves čas pod mehurjem, da se teža ustrezno odteče. Izčrpajte urina iz pisoarja, preden ga napolnite, saj lahko njen preliv vodi v povratni tok urina v mehur. Čeprav je priporočljivo uporabljati velik pisoar, so na voljo manjše vrečke za nošenje pod oblačili. Večji pisoarji je treba namestiti ponoči, saj so majhne, ​​praviloma hitro napolnjene.

Konec penisa je mogoče vneto zaradi draženja s katetrom. Uporabljajte preprosto milo in toplo vodo, ki dnevno sperite to območje. Lahko uporabite gel ali druga maziva na vodi, da preprečite suhost in nelagodje na koncu penisa. Majhna količina krvavitev sečnega izliva ali celo urina lahko pušča okoli katetra na konici penisa, zlasti pri gibanju črevesja. To je posledica nizke napetosti in je popolnoma normalno. Rdeča in rdeča obarvanje urina, ko postanete bolj aktivna, je normalna in se pojavi zaradi trenja katetra na notranji površini mehurja. Če je to kraj, kjer lahko - lahko manj hodite in povečate vnos tekočine. Dovoljeno je iti v prho s pisoarjem.

Terapija z zdravili: Po operaciji lahko nadaljujete z jemanjem običajnih zdravil, z izjemo aspirina ali drugih zdravil za redčenje krvi (antiagregacijska sredstva), kar lahko poveča tveganje za krvavitev. Prosimo, posvetujte se s svojim zdravnikom o nadaljevanju zdravil za redčenje krvi.

Rezultati histološkega pregleda: običajno pripravljeni v približno 10 dneh po operaciji. Te rezultate bomo pregledali pri vas v času praznjenja. Poleg tega se lahko obrnete na svojega kirurga po telefonu ali elektronski pošti.

Dolgoročni ukrepi: test za določanje prostate specifičnega antigena (PSA) se opravi 3 mesece po operaciji. Bolnike ocenjujemo (spremljamo) vsake 3 mesece skozi celo življenje. Ta postopek je mogoče enostavno opraviti po telefonu za bolnike, ki živijo daleč od Moskve.

Navodila ob razrešnici

Težave, o katerih bi morali povedati:

  1. Zvišana telesna temperatura več kot 37,0 ° C, saj je to lahko znak okužbe.
  2. Težka krvavitev ali krvni strdki v urinu.
  3. Bolečina ali otekanje v spodnjem delu nog ali stegna, kar je lahko znak krvnega strdka.
  4. Kratka sapa ali bolečina v prsnem košu, ker je to lahko znak pljučne embolije ali srčnega napada.
  5. Kožni izpuščaj ali urtikarija, saj so lahko znaki možnih reakcij na zdravila.
  6. Slabost, bruhanje, driska, ki so lahko znaki nalezljive driske.
  7. Pokličite takoj, če kateter preneha z odvajanjem urina ali izpušča.

Kegelske vaje

Vaje za izboljšanje nadzora mehurja (pri moških).

Vaja krepi skupino mišic, imenovane mišice medeničnega dna. Te mišice se lahko poljubno sprostijo in sklenejo z nadzorom odpiranja in zapiranja mehurja. Šibkost teh mišic vodi do uhajanja urina. Vendar pa jih je mogoče usposobiti in v večini primerov ponovno pridobiti nadzor nad mehurjem.

Za najboljše rezultate s temi vajami si predstavljate sebe kot športnika na treningu. Morate povečati moč in vzdržljivost mišic. In to zahteva redno vadbo.

Priporočljivo je, da začnete vadbe Kegla 6-8 tednov pred operacijo.

Začnite z identifikacijo mišic, ki jih potrebujete za usposabljanje:

  • Takoj, ko začnete urinirati, poskušajte ustaviti ali upočasniti uriniranje, ne da bi pri tem napenjali mišice nog, zadnjice ali trebuha. To je zelo pomembno. Uporaba drugih mišičnih skupin ne bo dala želenega rezultata.
  • Ko ste sposobni ustaviti ali upočasniti pretok urina, vedite, da ste identificirali prave mišice. Občutite občutek vlečenja mišic v mišice.
  • Lahko režete rektalno območje, da stisnete anus, kot da se trudite, da ne boste zamudili plina, in v tem primeru sodelujejo iste mišice.
  • Ne pozabite, poskusite, da ne napolnite mišic v trebuhu, zadnjici ali stegnih.

Zdaj ste pripravljeni na redne razrede:

  • Ko boste določili potrebne mišice, vsak dan dodelite čas za 3-4 treninga (zjutraj, popoldan in zvečer).
  • Počasi napnite svoje mišice, šteje na pet. Nato se počasi sprostite v celoti in šteje na pet. Ena vaja je sestavljena iz 5-sekundnega krčenja in 5-sekundne relaksacije.